心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略课件.pptVIP

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略

性别、体重及年龄的影响

研究表明在治疗范围内，性别与华法林服用剂量及PT/INR间无明显相关。药物流行病学的研究也证实影响华法林服用剂量的因素是病人的年龄而不是体重，指出体重对华法林的维持剂量是一个极微弱的决定因素。在治疗范围内，华法林服用剂量、体重与PT/INR之间的相关性无显著意义相关。按年龄段分组（每隔10年），30岁以下组与其他各年龄组间华法林服用剂量差别均有显著意义(P0.05)，其他各年龄组间差异无显著意义。35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病人的1倍。老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且不排除酶或凝血因子活性变化等因素的影响。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略实验室影响检验因素直接影响其效果的直观性，正确性。因此应注意：正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8ml，加3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分摇匀，避免发生凝血，并应在30分钟内送检以保证检验结果准确。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略

饮食的影响

病人术后的饮食可干扰华法林的抗凝作用，但并非直接，一般干扰很小。术后早期，全身情况好转，肝功恢复正常后，胃纳增加一个阶段后常应增加服药量，特别是经常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大，或经常吃较多肉食如猪肝，或水果等，因这些副食晶中含维生素K较多，可使凝血酶原时间减短。但在抗凝剂量调整阶段以后，正常饮食和生活习惯中，饮食对抗凝的影响并不重要。策略：出院后不必改变饮食的习惯，一般不限制饮食，但应避免一个阶段的饮酒或酗酒，或者长期单调地吃一种富含维生素K的蔬菜，几天或几周不变。如能注意避免一般不会出现明显影响，则不必因饮食而化验凝血酶原时间或调整香豆素类用药量。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略疾病的影响

脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少，因而华法林抗凝作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收，减弱华法林抗凝作用充血性心力衰竭时，肝脏制造维生素K所依赖的凝血因子的功能受损，对口服抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量，常需推迟抗凝，服药前先化验凝血酶原时间，这种情况在术后早期可发生，尤其是术前合并三尖瓣病变或相对性关闭不全，周围淤血，肝肿大肝功能差或腹水者。心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原时间也可很快达到延长。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略地域及种族的影响不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量差异很大。大陆华人的日维持剂量为(2.5±0.6)mg，与香港(2.0~3.0mg)和伊朗(3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南非(4.0~6.0mg)和北美(平均8.78mg)。产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性等有关。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略抗凝常见并发症及处理策略--出血导致华法林抗凝治疗出血的有关因素为：(1)抗凝强度：抗凝强度过高是导致术后出血的重要原因。(2)患者自身因素：既往有消化道出血、出血性疾病、肝肾功能不全及高血压病史及其他血管性疾病病史者易出血，年龄≥70岁者出血率明显增高，而青少年出血率较低。(3)抗凝治疗持续时间：术后抗凝时间愈长，出血危险性愈小。(4)合并用药：主要是干扰凝血机制，抑制血小板功能及损害肝功能的各种药物。(5)种族：非白种人出血的风险明显高于白种人。出血发生率与栓塞发生率之间无负相关关系。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略抗凝常见并发症及处理策略--出血一般性出血：皮下出血、肉眼血尿、月经量过多、鼻衄、眼结膜下出血等严重性出血：导致患者住院、输血或死亡两种。颅内出血的危险因素有：(1)抗凝强度过高，抗凝过度导致颅内出血的风险远远大于抗凝不足所致栓塞的风险；(2)合并使用抗血小板药物（如阿司匹林）；(3)抗凝治疗早期（特别是术后最初3个月内）；(4)机体内环境发生改变，代谢等影响。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略抗凝常见并发症及处理策略--出血 策略：(1)减量或停用华法林(2)口服维生素K3(3)肌注或静脉注射维生素K1(4)使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物等方法。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略抗凝常见并发症及处理策略--出血(1)轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法林用量(减少1/4或1/3)，将INR维持在目标低值。(2)明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度，逐渐调整。对于PT/INR值过高