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2024-09-19 发布于湖北
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质控小组对护理文书质量管理中的应用效果分析.docx

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质控小组对护理文书质量管理中的应用效果分析

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摘要：探讨质控小组在护理文书质量控制中的作用，以提高护理文书的质量。针对护理文书运行中存在的问题，改变质控模式为质控小组对护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控，监控中存在的问题记录在质控本上，第2天晨会上反馈整改。护士长每周五收集质控小组护士所反馈的常见问题、共性问题，每周一上午晨会组织学习。随机收集质控小组干预前后运行中护理文书和出院护理文书各100份，质控标准相同，比较干预前后护理文书的质量。结果表明：干预后运行护理文书中的体温单、化验单粘贴、长期医嘱单、临时医嘱单及护理记录单的问题发生率均明显少于干预前(P0.05)，干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前（P0.05），两组比较差异均有统计学意义。由质控小组负责病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量，并进行全程全面监控，能明显提高护理文书的环节质量和终末质量，值得临床推广应用。

关键词：质控小组；护理文书；质量控制

护理文书是病案重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。而在实际工作中，护理文书的潜在法律责任问题都是由于书写不规范造成的。针对护理文书中存在的问题，进一步提高护理文书质量，于2015年1月开始实施质控小组对护理文书的书写质量、环节质量、终末质量进行全程全面的监控，显著提高了护理文书质量，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

护理文书指体温单、护理记录单、长短期医嘱单、化验单粘贴、护理记录单。随机抽取干预前后各半年的护理运行中文书和出院文书各100份。两组文书在病种、书写人员、考核人员和考核标准上差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1培训

质控标准培训

护理部统一组织质控小组成员对护理文书质控标准细则内容及本院护理文书书写要求进行培训，提高质控小组的书写能力。

职责流程培训。

质控小组如何监控患者病历的职责和流程进行培训，明确在病历质控中的职责，掌握质控流程。

科室培训

护士长每周五收集质控小组在监控中发现的常见问题、共性问题、特殊问题，每周一组织学习。

1.2.2质量监控

书写质量监控

责任护士在录入护理文书的相关内容时，必须认真核对输入的文字、数据和规范要求，内容确认无误后保存。保证自己所管患者护理文书的第一关质量书写质量。

环节质量监控。

质控小组设有一本文书质量质控本，内容包括：质控时间、姓名、床号和存在问题。便于第2天晨会反馈和收集问题汇总给护士长。质控小组对患者从入院到出院护理文书形成各环节质量实时监控。质控小组每天检查当班护士所写的记录，发现问题及时记录在本子上，并按规范要求整改，使问题在形成过程中得到比较及时的监控，保证其环节质量。医嘱单班班打印核对并签字。对危重或特殊患者的护理文书要进行督查，保证其环节质量。

终末质量监控

患者出院当天，责任护士在完成出院病历的书写后，质控小组再次全面审核所有护理文书确认无误后按出院顺序排列后用夹子固定，并对个别未签名的护士做好标记，放在规定的柜子，提醒护士及时签名。全部完整后交给护士长，护士长终审后按规定时间交至病案室。

1.3评价方法

根据《青海省综合医院住院病历(护理文书)质量评定标准》及本院制定的护理文书的规范要求进行考核。

1.4统计学方法

采用R语言编程对数据进行分析[1]，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1质控小组干预前后护理文书书写问题的发生率比较，见表1及图1。

表1质控小组干预前后护理文书书写问题发生率比较

干预前后

份数

体温单

化验单粘贴

长期医嘱单

临时医嘱单

护理记录单

干预前

100

干预后

100

4.91

3.85

5.82

6.42

7.97

0.05

2.2干预前后出院护理文书终末质量得分情况比较，见表2。

表2质控小组干预前后出院护理文书终末质量得分情况比较(x±s)

干预前后

份数

得分

干预前

100

89.52+2.09

干预后

100

93.59+2.04

t值

-13.95

P值

0.05

3讨论

3.1质控小组负责患者的护理文书监控，职责明确，责任到位，保证了护理文书的书写质量和环节质量护理文书客观、真实反映了患者病情变化的观察、治疗、护理、康复等全过程，虽然已采用结构式的记录方式，但它仍记录了护理中每一项重要护理行为，是举证倒置不可缺少的原始资料。要做到规范的记录，质控小组要认真核对录入的所有内容，确保无误再保存，保证患者护理文书