工伤赔偿起诉状范文.docx

工伤赔偿起诉状范文

原告（受害人）：______

身份证号码：________________________

住址：______________________________

联系方式：__________________________

被告（用人单位）：_________________

法定代表人/负责人：_____________

注册地址：________________________

联系方式：__________________________

一、案由：工伤保险待遇纠纷

二、诉讼请求：

请求依法判令被告向原告支付工伤医疗费共计人民币______元（大写：__________________元整），包括但不限于治疗费、康复费、住院伙食补助费等；

请求依法判令被告向原告支付停工留薪期间的工资福利共计人民币______元（大写：__________________元整），按照原告受伤前月平均工资______元计算，自____年__月__日起至____年__月__日止；

请求依法判令被告向原告支付一次性伤残补助金______元（大写：__________________元整），按照原告月平均工资______元及伤残等级（如九级伤残为9个月工资）计算；

请求依法判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金共计人民币______元（大写：__________________元整），具体标准依据当地社保部门规定执行；

请求依法判令被告承担本案的全部诉讼费用及其他合理费用。

三、事实与理由：

原告系被告单位员工，自____年__月__日起在被告处担任______职务，双方签订了劳动合同，并依法参加了工伤保险。年__月__日，原告在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，导致__（简述受伤经过及后果）。事故发生后，原告被送往______医院进行治疗，经诊断为______（具体伤情）。

____年__月__日，经______人力资源和社会保障局认定为工伤，____年__月__日，经______劳动能力鉴定委员会鉴定为______级伤残。根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，原告应当享受相应的工伤保险待遇。然而，截至起诉之日，被告仅支付了部分医疗费用，对于停工留薪期间的工资福利、一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等均未予支付。

综上所述，被告的行为严重侵犯了原告的合法权益，为维护自身合法权益，原告特依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，向贵院提起诉讼，望判如所请。

此致

______人民法院

具状人（签字）：_________

日期：____年__月__日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。