合理使用质子泵抑制剂课件.pptVIP

?潜在的不良反应?质子泵抑制剂预防性使用指征?临床药师在合理使用质子泵抑制药中的作

?质子泵抑制药(protonpumpinhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制药和抗溃疡药物。?临床常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。

1、酸相关性疾病：消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等；

出现了长期大剂量或超适应症使用的不良现象，主要原因：

（一）对营养物质吸收的影响（二）增加感染的风险（三）胃泌素升高及相关改变（四）其他

（一）对营养物质吸收的影响正常情况下，钙以离子状态被小肠吸收，PPIs的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而影响其吸收，导致骨质疏松，增加骨折的发生率。

铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收。同时，在酸性环境中，三价铁更容易还原为可吸收的二价铁。

食物中的维生素B12是与蛋白质相结合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之与食物蛋白分离，理论上，抑酸治疗会影响食物中维生素B12的吸收，但实验数据差异较大。

短期应用PPI对镁吸收的影响未见报道，成人患者在服用PPI至少３个月后发生低镁血症，多数在服药１年后发生。

胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护。PPI的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险。主要表现在胃肠道和呼吸道两个方面，有研究表明长期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐万古霉素肠球菌定植、念珠菌血症的危险因素。

PPIs所致胃肠道感染的主要表现为艰难梭菌所致的腹泻。长期使用PPIs的人群，其胃内pH可达到6～7，失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，增加胃肠道感染的可能性。

胃酸的分泌受到抑制，导致细菌过度生长，移植到上消化道，接着通过呼吸运动移位＋-Ｋ-ATP酶，＋PPIs能够抑制该酶改变血清黏液的pＨ值，使得呼吸道细菌易于生长，增加了肺炎的风险；抑酸药物损害中性粒细胞的功能和自然杀伤细胞的活性。

（三）胃泌素升高及相关改变胃酸和胃泌素存在明显的负反馈关系。PPIs降低胃内酸度，促进胃窦G细胞产生胃泌素，胃泌素控制胃肠道干细胞的分化，还对肠嗜铬样细胞（ECL）细胞、壁细胞以及胰腺、结肠内一些类型的上皮细胞具有促生长作用，因此，高胃泌素血症是否会导致这些细胞突变、增生、癌变的问题引起了临床的关注。

1、肠嗜铬样细胞（ECL）细胞增生和胃类癌高胃泌素血症不仅刺激ECL细胞的功能，而且也刺激其增生和胃类癌发生。

除ECL细胞增生之外，PPIs还被认为可能增加胃息肉的发生率。

胃泌素对结肠上皮有促生长作用，因此，生物学上有理由怀疑长期使用PPIs导致的高胃泌素血症将刺激结肠上皮或其干细胞发生点突变、增生或癌变。

几乎所有的慢性胃炎都与HP有关，PPIs用于治疗HP阳性的慢性胃炎时，其抑酸作用使得胃体部和胃小凹附近的pH上升，造成更适合HP生存的局部微环境，导致HP从胃窦向胃体迁移并更进一步侵入胃小凹深处。HP的深入侵袭使得它与更多胃黏膜细胞进行接触，加重炎症反应，从而加快萎缩性胃炎发展的进程。而HP阴性患者中未观察到此效应。

PPIs与氯吡格雷联用的疗效与风险是学术界争论的焦点。曾经有研究指出，与单纯服用氯吡格雷的冠心病患者相比，联用PPI者的心梗再住院或冠脉支架置入危险均显著增加。

1、重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）；2、严重烧伤（又称Curling溃疡）；3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4、全身严重感染；6、休克、心、肺、脑复苏术后；7、心脑血管意外；8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。

具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施：3、应用大剂量皮质醇（氢化可的松＞250mg/d）。

我国的《应激性溃疡防治建议》（2002年）将5、并发MODS、机械通气3d；

9、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；10、1年内有溃疡病史。

我国的《应激性溃疡防治建议》暂时没有明确预防的应激性溃疡停药指征，美国ICU医生多以患者可以耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征。

1、积极做好临床和患者关于PPIs合理使用的宣教工作；2、积极防治PPIs使用过程中可能出现的不良反应，为临床提供合理的处理及监护建议；3、配合医院相关管理部门制定合理应用的奖惩制度，从行政方面促进其规范化使用。

PPIs作为目前最有效的胃酸分泌抑制药，安全性高，但随着其在临床上的过度使用，特别是手术预防应激性溃疡时，存在使用剂量偏大、指证过宽、疗程偏长等现象，消耗了大量的医保费用,造成了资源浪费,既加重病人负担,又增加用药风险。

因此，笔