整形医院唇部整形医疗服务合同.docx

《整形医院唇部整形医疗服务合同》

甲方（医疗服务提供方）：

名称：[整形医院名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

乙方（服务接受方）：

姓名：[乙方姓名]

性别：[乙方性别]

身份证号码：[身份证号]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方有唇部整形的医疗服务需求，甲方具备提供唇部整形医疗服务的合法资质与专业能力，双方经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗美容服务管理办法》以及其他相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供唇部整形医疗服务事宜达成如下合同：

一、服务项目及内容

1.**服务项目**

乙方选择接受的唇部整形项目为：[具体唇部整形项目，如丰唇术（玻尿酸注射丰唇、自体脂肪移植丰唇等）、厚唇改薄术、唇裂修复术（如适用）等]。

2.**服务内容**

（1）术前咨询与检查

-甲方应安排专业的整形医生为乙方提供详细的术前咨询服务，包括但不限于介绍唇部整形项目的原理、过程、预期效果、可能存在的风险以及术后注意事项等。

-乙方应接受甲方安排的全面术前检查，检查项目包括但不限于血常规、凝血功能、传染病筛查、唇部局部检查（如唇部组织状况、是否有感染等）等，以确保乙方身体状况适合接受唇部整形手术或治疗。

（2）手术实施或治疗

-根据乙方的身体状况、唇部整形需求以及术前检查结果，甲方将为乙方制定个性化的手术方案或治疗计划。对于手术项目，方案应明确手术的具体步骤、麻醉方式（如局部麻醉或全身麻醉）、使用的材料（如玻尿酸的品牌、型号，自体脂肪的采集部位等）等内容；对于非手术治疗项目，应明确治疗的疗程、方法、使用的药物或器械等。

-甲方应安排具有相应资质和丰富唇部整形经验的医疗团队（包括主刀医生、助手、护士等）按照既定的方案为乙方实施唇部整形手术或进行治疗。在手术或治疗过程中，甲方应严格遵守国家和地方的医疗规范与操作流程，确保手术或治疗的安全性和有效性。

（3）术后护理与随访

-手术后或治疗后，甲方应向乙方提供详细的术后护理指导，包括但不限于唇部护理（如保持唇部清洁、避免外力挤压等）、饮食禁忌（如避免食用辛辣、刺激性食物等）、休息与活动要求等。

-甲方将安排定期的术后随访，对乙方的恢复情况进行检查和评估。随访时间安排为术后第[X]天、第[X]周、第[X]个月等（具体时间根据唇部整形类型和乙方恢复情况确定）。在随访过程中，如发现任何异常情况（如感染、唇部形态异常、效果不理想等），甲方应及时采取相应的处理措施。

二、服务费用

1.乙方应向甲方支付的唇部整形医疗服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含以下项目：

-手术费或治疗费：[具体金额]，涵盖手术操作过程中的各项费用（如手术项目）或治疗操作相关费用（如非手术项目），包括医生手术费或治疗费、助手费用等。

-麻醉费（如适用）：[具体金额]，根据手术所需的麻醉方式和麻醉时间确定。

-术前检查费：[具体金额]，涵盖所有术前检查项目的费用。

-材料费（如适用）：[具体金额]，包括在唇部整形过程中使用的材料费用，如玻尿酸、吸脂设备使用费（自体脂肪移植丰唇时）等的费用。

-术后护理费：[具体金额]，包括术后伤口护理（如手术项目）、唇部复查（如非手术项目）等护理服务费用，以及提供术后护理指导的费用。

2.费用支付方式：

-预付款：乙方应在本合同签订后的[X]个工作日内，向甲方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。甲方收到预付款后，开始为乙方安排术前检查和手术或治疗相关准备工作。

-尾款：在甲方完成唇部整形手术或治疗且乙方对手术或治疗效果初步确认满意（以乙方在术后[X]天内签署的初步效果确认书为准）后的[X]个工作日内，乙方应支付剩余服务费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

三、服务期限

1.本合同的服务期限自合同签订之日起，至甲方完成唇部整形手术后或治疗后的术后随访期结束且乙方唇部整形效果达到稳定状态（以甲方出具的书面康复报告为准）为止。预计手术或治疗时间将在乙方支付预付款后的[X]个工作日内确定，且手术或治疗将在确定后的[X]个工作日内进行（特殊情况除外，如乙方身体状况需要进一步观察或准备、不可抗力因素等）。

四、双方的权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

-有权要求乙方如实提供个人健康信息、家族病史、药物过敏史以及之前的唇部治疗史（如有）等相关资料，以便准确评估乙方的手术或治疗适应性和风险。

-在乙方未按照本合同约定支付服务费用时，有权暂停或终止服务，并要