整形医院毛发移植医疗服务合同.docx

《整形医院毛发移植医疗服务合同》

甲方（医疗服务提供方）：

名称：[整形医院名称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

乙方（服务接受方）：

姓名：[乙方姓名]

性别：[乙方性别]

身份证号码：[身份证号]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方存在毛发移植的医疗服务需求，甲方作为具备合法资质与专业能力的整形医院，双方经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗美容服务管理办法》以及其他相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供毛发移植医疗服务事宜达成如下合同：

一、服务项目及内容

1.**服务项目**

乙方选择接受的毛发移植项目为：[具体毛发移植项目，如头发移植、眉毛移植、睫毛移植等]。

2.**服务内容**

（1）术前咨询与检查

-甲方应安排专业的毛发移植医生为乙方提供详细的术前咨询服务，包括但不限于介绍毛发移植项目的原理（如毛囊提取、分离、种植等技术原理）、过程（手术流程、所需时间等）、预期效果（毛发成活率、生长方向、密度预期等）、可能存在的风险（如感染、出血、毛囊成活率低、术后毛发分布不自然等）以及术后注意事项（如头部护理、用药要求、饮食禁忌等）等内容。

-乙方应接受甲方安排的全面术前检查，检查项目包括但不限于血常规、凝血功能、传染病筛查、局部皮肤状况检查（针对毛发移植区域）等，以确保乙方身体状况适合接受毛发移植手术。

（2）手术实施

-根据乙方的身体状况、毛发移植需求以及术前检查结果，甲方将为乙方制定个性化的手术方案。手术方案应明确毛囊提取部位、提取数量、种植区域规划、种植密度、麻醉方式等内容。

-甲方应安排具有相应资质和丰富毛发移植经验的医疗团队（包括主刀医生、助手、护士等）按照既定的手术方案为乙方实施毛发移植手术。手术过程中，甲方应严格遵守国家和地方的医疗规范与操作流程，确保手术的安全性和有效性。

（3）术后护理与随访

-手术后，甲方应向乙方提供详细的术后护理指导，包括但不限于移植区域的清洁护理、避免外力摩擦、按规定使用外用药物、特定的休息姿势要求等。

-甲方将安排定期的术后随访，对乙方的恢复情况进行检查和评估。随访时间安排为术后第[X]天、第[X]周、第[X]个月等（具体时间根据毛发移植类型和乙方恢复情况确定）。在随访过程中，如发现任何异常情况（如感染迹象、毛发异常脱落等），甲方应及时采取相应的处理措施。

二、服务费用

1.乙方应向甲方支付的毛发移植医疗服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含以下项目：

-手术费：[具体金额]，涵盖手术操作过程中的各项费用，包括医生手术费、助手费用、手术室使用及设备损耗等相关费用。

-麻醉费：[具体金额]，根据手术所需的麻醉方式（如局部麻醉等）和麻醉时间确定。

-术前检查费：[具体金额]，涵盖所有术前检查项目的费用。

-术后护理费：[具体金额]，包括术后伤口护理、换药等护理服务费用，以及提供术后护理指导的费用。

2.费用支付方式：

-预付款：乙方应在本合同签订后的[X]个工作日内，向甲方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。甲方收到预付款后，开始为乙方安排术前检查和手术相关准备工作。

-尾款：在甲方完成毛发移植手术且乙方对手术效果初步确认满意（以乙方在术后[X]天内签署的初步效果确认书为准）后的[X]个工作日内，乙方应支付剩余服务费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

三、服务期限

1.本合同的服务期限自合同签订之日起，至甲方完成毛发移植手术后的术后随访期结束且乙方毛发移植效果达到稳定状态（以甲方出具的书面康复报告为准）为止。预计手术时间将在乙方支付预付款后的[X]个工作日内确定，且手术将在确定后的[X]个工作日内进行（特殊情况除外，如乙方身体状况需要进一步观察或准备、不可抗力因素等）。

四、双方的权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

-有权要求乙方如实提供个人健康信息、家族病史、药物过敏史以及之前的毛发相关治疗史（如有）等相关资料，以便准确评估乙方的手术适应性和风险。

-在乙方未按照本合同约定支付服务费用时，有权暂停或终止服务，并要求乙方承担违约责任。

-在乙方不配合甲方的医疗服务安排（如拒绝接受术前检查、不遵守术后护理要求等）时，有权采取必要措施确保医疗服务的正常进行或免除因乙方不配合而产生的相应责任。

2.义务

-按照国家医疗卫生法律法规、整形美容行业规范以及本合同约定，为乙方提供安全、专业、有效的毛发移植医疗服务。