医院培训课件：《痔管理临床实践指南（ASCRS2018版）》.pptx

;痔病的发病率及处理现状;痔病的评估;

推荐1：需详细询问疾病特异性病史及进行专科检查，着重了解症状和危险因素的程度和持续时间（1级推荐，C级证据）

;识别痔病相关症状和危险因素，如便秘等。

重点询问病变范围、严重度及症状持续时间，如：出血、脱垂、卫生问题及疼痛等。

仔细评估纤维摄入量及排便习惯，包括大便频率、规律、形状及排便感觉等。

直肠出血患者，仔细询问家族史，重点询问肠道病史，以排除偶发或遗传性的结直肠肿瘤

;观察肛周局部情况，指诊以及用肛门镜或直肠镜排除是否有其他肛管疾病，如肛裂、肛瘘、脓肿或克罗恩病等，了解括约肌功能。

让患者在厕所内努挣也可有助于痔病脱垂的诊断，也可排除直肠脱垂。

内痔应予以分级（Ⅰ~Ⅳ级），对治疗方法的选择有导向意义

实验室评估不是必要的

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推荐2：对于有痔症状和直肠出血的患者，可选择使用结肠镜检查（1级推荐，B级证据）

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直肠出血通常由痔病引起，但也可能与结直肠肿瘤、炎性肠病、其他类型结肠炎、憩室病和血管发育异常有关

完整的个人史，详细的家族史，以及包括直肠镜和（或）软性乙状结肠镜在内的体格检查，可识别出高危患者（需要进一步检查）

对于满足表1标准的患者需查全结肠镜，无法耐受者，可作直肠镜检查，并结合钡灌肠或相应指南中的其他诊断手段

;表1.全结肠评估适应症;痔的一般治疗;

推荐3：改变饮食习惯和排便习惯通常是对有症状的痔患者的主要一线治疗，饮食改变包括充足的液体和纤维摄入。（1级推荐，B级证据）

;便秘与不正常的排便习惯是痔病症状发作的重要原因

增加膳食纤维和水的摄入对改善轻中度痔病的脱垂和出血症状有显著作用

建议患者保持良好的大便习惯，比如避免努挣和长时间排便，因为努挣和长时间排便能增加痔病的发生率

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推荐4：药物治疗是提供一种期望损伤较小，效果较好的可能的一种痔病治疗方案。（2级推荐，B级证据）

静脉张力剂是一种用于治疗急、慢性痔病的药物。如地奥司明片等

;门诊治疗;

推荐5：多数I、II度内痔及部分经药物治疗无效的III度内痔可采用门诊治疗，如结扎法、硬化疗法、红外线疗法等，痔结扎疗法是最有效的选择。（1级推荐，A级证据）

;门诊治疗的目的：通过改变痔组织大小和血流来缓解症状，通过加强痔组织在肠壁的固定来缓解脱垂。

患者对门诊治疗的耐受性相对较好，只引起轻微的疼痛和不适

但都有不同的复发率，有些疗法需要重复应用

;治疗症状性内痔，常用而有效

一项研究分析显示，胶圈套扎法在治疗II、III度痔病时复发率高，超过一半患者重复使用

一项Cochrane回顾评估RBL对于不同分度痔病的治疗效果，结果发现，对于III度痔，痔切除优于RBL，然而对于II度痔的治疗没有明显差异。痔切除术后需要再次治疗的患者很少。

对于凝血功能障碍的患者，RBL治疗的安全性证据有限，因此凝血功能障碍是RBL的禁忌症。

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最常用的硬化剂是5%苯酚溶于杏仁油、植物油或十四烷基硫酸钠中，十四烷基硫酸钠是经过美国FDA批准的一种用于治疗下肢静脉曲张的药物。

痔体顶端黏膜下注射0.5-2.0ml的1%十四烷基硫酸钠或5%苯酚。

关于硬化剂的有效性数据有限，一项最近的研究表明硬化疗法对于III度痔1年后的成功率仅有20%。其对I度痔的治疗效果更佳。

对于有出血倾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治疗）的患者特别有吸引力

注射疗法也会导致黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症，如前列腺脓肿或腹膜后脓肿。

文献报道，在硬化疗法后约有8%的患者出现短暂的菌血症，对于那些具有高危因素者考虑预防性使用抗生素。

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即用红外线照射引起痔组织内的蛋白质坏死

常用于Ⅰ、Ⅱ度痔，尽管之前的文献报道其有较高的复发率，尤其是对于Ⅲ、Ⅳ度痔，最近的随机试验结果显示其治疗结果与RBL类似。

;总体来说，严重并发症的发生率非常罕见。

然而，肛周感染仍然是一个可由门诊治疗或肛门手术后产生的威胁生命的并发症。排尿障碍、疼痛加重，或治疗后发热可能是肛周感染的初始症状，如果出现这些症状，需要对患者进行紧急评估

因此，在进行门诊治疗时，应以适当的方式向患者告知相关的罕见却具有破坏性的并发症

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推荐6：大部分血栓性外痔患者可从早期手术中获益（2级推荐，C级证据）

;尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症状，但是手术切除能更快消除症状，且复发率更低，疗效保持时间更长。保守治疗患者的症状缓解（疼痛、出血和/或包块）时间平均为24天，而手术治疗的患者仅需3.9天。

Cavcic等的一项前瞻性研究表明痔切除术获得了最好的疼痛缓解效果，其次是局部应用0.2%硝酸甘油者，血栓剥除术组效果最差。

;手术治疗;

推荐7：对于那些症状由外痔引起或内外痔伴脱垂（III–IV度）的患者，推荐痔切除术。（推荐等级：基于高等质量证据的强推荐，1