房颤射频消融围手术期抗凝治疗策略.ppt

*和充血性心力衰竭、高血压、高龄、糖尿病、卒中（双倍）［cardiacfailure，hypertension，age，diabetes，stroke(doubled)，CHADS2］*共入选755例房颤患者，其中65%为阵发性房颤，56%的患者存在1个以上的卒中危险因素。达到导管消融术成功标准的患者3个月后停服华法林，没有达到的继续服用，随访期平均为2年。结果有75%的患者在术后3～6个月停服了华法林，这些患者无论其房颤类型及是否存在卒中危险因素，没有1例发生血栓栓塞事件。其余25%坚持服用华法林的患者多为存在多项卒中危险因素的高危患者，其中1例合并严重左房功能障碍的患者发生了肾动脉栓塞。Circulation,2006,114(8):759-765.*所有患者术后服用华弗令3-6个月，然后每个中心自己决定长期抗凝方案。房颤射频消融的围手术期抗凝治疗策略背景导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一开展导管消融的医院逐年递增大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治疗是预防并发症的一个重要环节。房颤射频消融血栓栓塞并发症不同中心报道不同，从0－7％不等。大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分引起功能障碍或致死。多发生于术后2周内。JCardiovascElectrophysiol2010;20:994-996.术前抗凝－2007HRS专家共识房颤患者无论其房颤的类型和CHADS2积分的多少在导管消融术前都应予以华法林≥3周抗凝，且INR需维持在2.0～3.0。消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝治疗。HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation:Recommendationsforpersonnel,policy,proceduresandfollow-up.AreportoftheHeartRhythmSociety(HRS)TaskForceoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation.HeartRhythm2007;4:816-861.术前抗凝－国内大部分专家共识阵发性房颤：LMWH术前3天开始使用（皮下注射，Bid），无需3周的华法林准备。持续性房颤：需至少3周的华法林准备，INR控制在2.0-3.0参照2006ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中复律的抗凝治疗部分术前抗凝－国内少部分专家意见所有房颤患者均不需3周的华法林准备时间而给予肝素抗凝治疗,静脉负荷剂量后,持续静脉输注,维持APTT在参考值的1.5~2倍，同时开始口服华法令每日3mg，如超声未发现房内血栓，12～24小时后即进行手术。参照2006ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中急性复律的抗凝治疗部分关于低分子肝素－一项来自美国的研究研究方案：术前3天停用Warfarin，改用aspirin(325mg/day)。术后当天使用Warfarin和aspirin，持续用6周，随后仅用Warfarin6个月。共观察了207例患者结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种方案是安全的。JCardiovascElectrophysiol,Vol.19,pp.362-366,April2008术前哪种方案更合理？华法林≥3周抗凝，且INR需维持在2.0～3.0（无论房颤类型和CHADS积分）+低分子肝素3天。--HRS阵发性：无需3周的华法林，低分子肝素3天。持续性：至少3周的华法林准备，INR控制在2.0-3.0+低分子肝素3天。均不需华法林准备，而给予肝素抗凝治疗,维持APTT在参考值的1.5~2倍（超声未发现房内血栓），12～24小时后即进行手术。华法林≥3周抗凝，且INR需维持在2.0～3.0（无论何种类型的房颤）+aspirine3天。必需的影像学检查食道超声检查LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌）肺静脉CTA检查明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间隔及腔内导管操作），也有助于明确LA及LAA有无血栓术中抗凝根据ACT结果（分别于房间隔穿刺前、之后每间隔1小时测定）调整肝素用量，ACT至少维持在300～350秒完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U(50-10