葡萄胎患者的治疗.docx

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葡萄胎患者的治疗

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R714.2A1672-5085（2013）04-0178-02

【摘要】目的讨论葡萄胎患者的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论葡萄胎组织的清除目前最常用的方法是吸刮术，在患者情况稳定后清宫

【关键词】葡萄胎治疗

妊娠后滋养细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的水泡，相连成葡萄状，称为葡萄胎。当胎盘绒毛全部受累，整个宫腔被水泡状组织填充，无胎儿及其附属物，成为完全性葡萄胎。若部分绒毛受累，还保存一部分胎盘，甚至有存活或死亡的胎儿及其附属物，为部分性葡萄胎。

超声诊断：超声检查对患者安全无创伤，可重复检查，配合hCG测定可提高早期诊断率。对于完全性葡萄胎，其诊断准确率可达90％以上。其超声图像表现为子宫增大，多数大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动。宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。常可测到两侧或一侧卵巢囊肿，多房，囊壁薄，内见部分纤维分隔。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。对于部分性葡萄胎，超声诊断也较敏感，符合率也高。临床上在胎块排出前不易发现部分性葡萄胎，其超声图像表现为子宫增大或无增大，宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织，并可见胎儿或羊膜腔等。胎儿常合并畸形，有胎儿者宫腔内可见水泡样胎块，同时有一完整胎盘及胎儿。

X线检查：20周以后的正常妊娠，X线摄片可见胎儿骨骼阴影，故5个月妊娠大小子宫疑有葡萄胎，而且即使为正常妊娠也要求终止者时，可做X线摄片检查，如无胎儿骨骼阴影，则高度怀疑葡萄胎可能。随超声诊断准确性的提高，目前X线主要用于孕妇肺部检查，不再用于胎儿骨骼检查。

组织病理学诊断：完全性葡萄胎可见水泡状物占满整个宫腔，无胎儿及附属物或胎儿痕迹。镜下见滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎源性血管消失。部分性葡萄胎仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织。镜下见部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且常限于合体滋养细胞，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外还可见胚胎和胎膜组织结构。

诊断要点

病史停经后有不规则阴道出血、腹痛，妊娠呕吐严重且出现时间较早，妊娠早期出现妊娠期高血压疾病征象，尤其在妊娠28周前出现先兆子痫，有双侧卵巢囊肿或甲亢征象。

临床表现子宫大于停经月份，变软，子宫孕5月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心，无胎动。部分患者阴道排出物中，见到葡萄样水泡组织。

辅助检查血β-hCG在100U／L以上，超声检查常见子宫增大，有“落血状”或“蜂窝状”宫腔声像图，或子宫无明显增大，宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织，有时可见一完整胎儿，组织病理学诊断可帮助诊断。

治疗

一般治疗

葡萄胎一经确诊，原则上应立刻处理。但如伴严重的并发症，如重度妊娠期高血压疾病、心力衰竭、重度贫血、甲状腺功能亢进(甲亢)等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。不过也不宜等待过久，因葡萄胎不排除，一般情况也难恢复。

手术治疗

葡萄胎组织的清除目前最常用的方法是吸刮术，在患者情况稳定后清宫。吸刮术手术时间短，出血量少，不易发生子宫穿孔，比较安全。手术处理之前，首先应仔细做全身检查，注意有无休克、先兆子痫、甲状腺功能亢进、肾功能损害、电解质紊乱、贫血及有无宫腔内感染。葡萄胎子宫大而软，清宫时出血较多，也易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血情况下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出，子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。在充分扩张宫颈和大部分葡萄胎组织排出后可静脉滴注缩宫素5-10U，促进子宫收缩，减少出血和预防子宫穿孔。子宫小于妊娠12周可以1次刮净。子宫大于妊娠12周或术中感到1次刮净有困难时，可于1周后行第2次刮宫，刮出物必须送组织病理学检查。

卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿在葡萄胎排出后会自然消失，无须特殊处理。发生急性扭转时，如果扭转时间不长，可在B型超声或腹腔镜下做穿刺吸液，囊肿多数自然复位。若扭转时间长，已缺血坏死，则需行患侧附件切除术。

药物治疗

对于葡萄胎应用化学药物治疗，至今仍有分歧意见。一般认为葡萄胎患者普遍应用预防性化学治疗是不恰当的，只选择性地应用于高危患者及随访不便者。高危因素包括：患者年龄大于40岁；子宫大小明显大于停经月份，hCG测定值特别高；有咯血史者；吸出葡萄胎为小颗粒；第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；刮宫后hCG超过2个月持续不正常。化疗以单药为主，氟尿嘧啶(5-Fu)或放线菌素D(更生霉素)(KSM)效果较好，常用5-Fu每日28mg／kg，静脉滴注，共8日；或KSM每日10μg／kg，静脉滴注，共5日。刮宫前1-3日或