医保预算及结算方式介绍课件.pptVIP

基本医疗保险预算管理与支付方式改革李晓

一组数据?据世界卫生组织预计到2015年中国慢性病直接医疗费用将超过5000亿美元。而根据最新统计，2011年全国医药卫生费用规模已达到24000亿元，较上年净增4000亿元，即是医药卫生费用20%的增长速度未来或仍将持续。今后，慢性病仍将占用预防疾病的大量医疗资源。?卫生部公布的资料显示，我国慢性病发病人数快速上升，目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%.?当前我国已进入慢性病的高负担期。这个阶段呈现“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。?在国内，主要指常见的四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症以及慢性呼吸道疾病等。

管好用好医保基金

n管好用好医保基金的两个重点n?预算管理是确保医保基金收支平衡的重要手段，是改革医保付费方式的前提；医保付费方式是预算执行的重要保证。?人社部、财政部、卫生部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2012〕70号）明确要求，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

2013医保基金收支预算”晒账单”2013医保年度(2013年4月1日至2014年3月31日)全市统筹范围内（不含五县市）城镇职工基本医疗保险预算总收入41.8亿元，其中统筹基金预算收入27亿元，个人账户基金（含统筹金划入部分）预算收入14.8亿元。n按照“以收定支、略有节余”的原则，统筹基金的10%用于留存结余2.7亿元（应对人口老龄化、确保基金可持续）。统筹基金预算总支出为24.3亿元（含5%风险准备金1.35亿，用于突发重大疾病等不确定因素造成费用超支），比2012年预算增加3.5亿元,增长率为17.1%。其中，住院费预算支出14.3亿元（不含调剂金1.29亿元）。

2013年省立医院等23家定点医院行付算方式,筹基金算支出12.2元，占住院算量的85.3%，特是收治重症及大医病人多的13家三甲等医院，筹金算支出占到量的70%；76家定点医机构行按“人次、人均次用”控制指量控制算方式，筹基金算支出9045万元，占6.3%；其他算支出1.2元（包括金算、家庭病床、精神生科以及瘤医院支出等），占8.4%。同，2012年定的50个大病行定性独算。

医保支付方式改革的方向

总额控制支付方式n按照以收定支、收支平衡、n“总额控制”是一种结算略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。方式，不是对某一个病人的医疗费用进行控制，也不是对医生接诊病人的人次、人均费用进行控制。是在总额预算前提下对定点医疗机构医疗费用总量进行控制，是一种与定点医院风险共担结算方式。

总额控制的基本原则n一是保障基本。保基本，控制费用n二是科学合理。科学测算，合理确定n三是公开透明。集体谈判，分类协商n四是激励约束。结余留用、超支分担n五是强化管理。服务不降低、质量有保障

支付方式改革与“看病难、看病贵”n医疗卫生是个世界难题，美国将18%的GDP放在医疗上，它仍然面临的是看病贵、看病难。在我国“医保病人看病难”表面上看与医保预算管理，支付实行总额控制结算方式等相关。实则是医药卫生体制改革不到位与社会医疗需求快速膨胀，各方利益最大化相互纠结形成的共振，是多种复杂因素铸成的。

“看病难、看病贵”原因分析

n1、医改过程中的“阵痛”国际上看有三轮的医改革出现。第一轮是引入n全民覆盖和平等就医的机会。第二轮是政府需要控制成本。价格控制、总量控制。第三轮医改革就是要强调效率。三轮医改总共花了100多年。新农合年人均筹资标准到现在是280块钱，不到n300块钱，我市职工医保2011年用于住院的统筹基金人均也就890元。这样的保障水平确确实实是最基本的，这与国际上所定义的“保险”还相差很远。老龄化平均每年以接近0.5%的速度在提升，职n工医保参保的退休人口大概占总参保人数的四分之一,消耗整个医保资源的60%。

2、全民医保与道德风险相伴n荷兰伊拉斯谟大学健康保险教授Wyand认为，目前中国基本上已实现了全民医保，然而由于越来越多的人自付金额开始减少，那么人均医疗费用就会增加，因为现在人们不需要完全自付医疗费用，从而可能产生“道德风险”。n道德风险无处不在，医疗服务的特殊性会产生道德风险。患者有供给诱导需求，医疗提供方有诱导消费。虽然消费者所引发的道德风险并不小，但是经济学家一般认为主要还是提供方所引发的道德的风险。

n3、“看病难、看病贵”相互交融?“难”中就有“贵”的因素，看不起病就是看病难的一种表