舒适化医疗之浅谈麻醉术后病人的适宜体位.docxVIP

??

?

??

舒适化医疗之浅谈麻醉术后病人的适宜体位

?

??

?

?

?

?

?

?

?

???

?

?

?

?

?

目前随着我国医疗水平不断提高，已经进入舒适化医疗阶段，手术麻醉过后病人适宜什么体位值得再次提出来探讨。病人术后常常采取平卧位，半卧位以及少部分特殊体位如侧卧位等。去枕平卧是过去的惯用体位，现在一些医院还是手术麻醉过后的常规体位，而半卧位等其他体位却很少采用，特殊体位这里暂不讨论。其实大家对去枕平卧在很长时间里存在着以下三大误区：

误区一：去枕平卧有利于保持病人的呼吸道通畅：过去认为，病人平卧后，可以防止舌根后坠，预防呼吸道梗阻。其实这是缺乏科学依据的。相反病人平卧后，只会使舌根和其后的组织后坠更厉害。我们在临床工作中发现全麻病人在拔管后早期，病人平卧位时SPO2较低，改为半卧位后SPO2明显上升几个百分点，尤其在肥胖病人表现明显，原因是平卧位时患者受残留麻醉药物的影响下颌松弛舌根更易后坠，加之水平卧位时，膈肌上抬：1.胸腔容量减小，使得肺功能残气量（FRC）降低，肺泡通气减少，2.胸腔容量减小，回心血量减少，导致通气/血流比下降，这是全麻术后患者平卧后缺氧的主要原因之一。

误区二：去枕平卧能防止反流误吸：术后发生返流误吸的前提是发生恶心呕吐，手术后的恶心呕吐与多种因素有关系，其中包括患者年龄、性别、使用麻醉种类、实施手术种类、麻醉及手术时间的长短和围术期的用药情况等。已有相关研究表明，在72小时内垫枕与去枕恶心呕吐发生率无明显差别，而与低血压关系明显，因此术后避免低血压就能有效地防止恶心呕吐，加上麻醉医师在术后镇痛时常常会使用有效预防恶心呕吐的药物，如五羟色胺受体拮抗剂，从而有效防止呕吐误吸。同时在消化系统方面，同位素实验已经证明，平卧位比半卧位更容易引起误吸，半卧位已经是减少术后肺炎的一级证据。半卧位病人，首先胃内容物不会被动进入喉部，到了喉部后，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出误吸物的力量更大。

误区三：去枕平卧能够防止头痛的发生：硬膜外打穿后或者腰麻后的患者，曾经的观点认为能够防止脑脊液外漏发生颅内低压性头痛的发生，但是现在随着腰硬联合穿刺套件的不断改进，脑脊液外漏至头痛发生的几率已经大幅降低，而且多项相关文献均已证明去枕平卧并不能降低头痛的发生率，况且去枕平卧是一种强迫性体位，不符合正常生理要求，只会加重病人术后的不适感，造成病人的心理紧张，也不利于某些伤口的早期引流，影响脑的灌流平衡。所以走出椎管内麻醉术后去枕平卧的误区，是当前科学行医和舒适化医疗的一个重要举措和要求。

其实人体站立位置，是人类进化的结果，才是符合生理的最佳位置。术后病人神志或肌张力尚未完全回复，使病人保持直立不太实际，但是我们可以把病人背部和头部抬高，即半卧位。麻醉术后早期的病人受残留麻醉药物的影响，会使肺不能充分扩张甚至肺不张而致通气功能减弱、肺容量下降而使血氧饱和度下降。术后早期半卧位有如下优点：1、半卧位能促进呼吸循环功能的恢复：采取半卧位，让患者胸廓和膈肌活动度增大，可以增加肺活量，有利于通气；还可以增加心脏血液输出量，促进血液循环，提高血液中氧含量，改善全身缺氧情况。2、半卧位有利于积液引流，降低机体的炎症反应：采取半卧位可以使液体积聚在腹腔的最低位，通过放置低位引流管，及时将积液引流到体外，减少腹膜对积液的吸收，降低术后炎症反应，预防膈下脓肿形成等并发症。3、半卧位可以有效预防胃内容物经胃食管返流至咽喉部引起误吸，避免对患者造成吸入性肺炎等严重伤害。

半卧位(semi-Fowlersposition)还特别适宜某些面部及颈部手术后患者.急性左心衰竭患者.心肺疾病所引起呼吸困难的患者.腹腔,盆腔手术后或有炎症的患者.腹部手术后患者.疾病恢复期体质虚弱的患者.可见半卧位才是麻醉术后病人的适宜体位。目前ASA的指南，也建议麻醉诱导期间抬高头部，在苏醒期，在半卧位的情况下拔管和恢复，目的就是为了防止平卧位的危害。神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉的病人术后体位基本不受限制。在当今现代化医院里，只有行开颅手术后有脑脊液漏的患者，才会使用平卧位。

结束语：去枕平卧本来就是一个强迫的体位，使得患者非常不舒服，同时也加剧了患者的恐惧感，降低了患者对医疗的满意度，不符合当前舒适医疗的要求。实际上很多医务工作者都知道半卧位才是麻醉术后的适宜体位，但是在临床工作中病人麻醉术后仍然采取的是去枕平卧位。今天我们就是从循证医学的角度探讨了去枕平卧的冗余性，呼吁能够引起同行们的重视，病人术后尽早采取半卧位这一适宜体位，当然特殊情况另当别论。

胥兵，1974-10，男，四川省成都市新津县，副主任医师，本科，新津川办医院，麻醉科，地址：四川省成都市新津县黄鹤大道292号。

?

-全文完-