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二级医院病历质量控制标准--第1页
**市二级医院病历质量控制标准
分
项目标准及扣分标准
值
1、①首页有项必填，漏填每处扣0.5分，错误每处扣0.5分。②诊断
首页及5
填写（与住院病历确诊比较），错误每处扣1分，漏项每处扣1分。
楣栏分
2、楣栏：病历中各项楣栏未按规定填写每处扣0.2分。
一般信1、一般信息项目有项必填，空白或填写错误，每处扣0.2分。
2
息与时2、入院记录中入院日期、记录日期、书写完成日期均应注明到时、分。
分
限未按规定填写，每处扣1分。
1、主诉冗长扣1分，描述欠准确扣2分，诊断代主诉（确无症状者除
5外）扣2分。
主诉
分2、主诉不能导致第一诊断扣2分，主诉不完整（包括症状或体征及其
持续时间）扣2分。
1、病史不能与主诉紧密结合扣2分，发病时间、原因或诱因记述不清，
每处扣1分。
2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清
扣3分。
8
病史3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录扣2分，若
入分
有重要遗漏扣3分。
院
4、虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录扣1分。
记
5、传染性疾病或预防接种史、药物及其他过敏史、手术外伤史、输血
录
史缺1项扣2分。
30
1、生命体征（T、P、R、BP），每缺一项扣1分。一般项目每缺一项扣1
分
分。遗漏一个系统检查扣3分。
5
体检2、遗漏一般阳性体征扣1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性
分
体征扣3分。
3、遗漏专科检查情况扣3分。
1、入院超过72小时无入院诊断扣5分。
82、诊断不合理，依据不充分扣3分，诊断不及时扣1分。
诊断
分3、次要诊断中有重要遗漏扣1分。
4、诊断主次排序不当扣2分。
1、入院记录无记录医师签名扣1分。
2
签名2、初步诊断及入院诊断无上级医师签名各扣1分。
分
3、上级医师超过48小时审签扣1分。
续表
分
项目标准及扣分标准
值
病
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