消化内镜治疗微创手术知情同意书.docVIP

消化内镜治疗/手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了经消化内镜治疗外，我还可以选择其他介入或开放性手术治疗，根据病情诊治的需要，医师建议我于年月日在麻醉下行以下消化内镜治疗/微创手术：

□食管扩张术；□食管支架安置/取出术；□经内镜食管瘘封堵术；

□经内镜胃肠置管术；□内镜下异物取出术；□内镜下息肉切除术；

□内镜下经皮胃造瘘术（PEG）；□内镜下粘膜切除术（EMR）；

□内镜粘膜下剥离术（ESD）；□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）；

□经口内镜下肌切开术（POEM）；□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）

□其他：

建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受治疗的决定。

医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：

医师告知我如下消化内镜治