冠状动脉搭桥术同期颈内动脉内膜剥脱术课件.pptVIP

冠状动脉搭桥术同期颈内动脉内膜剥脱术刘鹏叶志东王非林凡曹德生王凤林中日友好医院心脏.血管外科

临床资料n本组共17例：男15例、女2例n年龄：63-80岁n不稳定心绞痛5例、TIA5例n颈动脉狭窄均70%,其中10例狭窄90%n冠状动脉3支血管病变有16例,一例为2支血管病变.

临床资料病例1n男性80岁n入院原因：因脑缺血症状入院n既往史：有劳累后心绞痛症状n多普勒检查示：左颈内动脉狭窄20%右颈内动脉狭窄96%n

左右颈动脉造影

临床资料病例-2n男性73岁n入院原因：因脑缺血症状入院n既往史：有劳累后心绞痛症状n多普勒检查示：左颈内动脉狭窄40%右颈内动脉狭窄90%n

左右颈动脉造影

临床资料病例-3n女性63岁n入院原因：劳力性胸骨后疼痛2年，加重15天入院n既往史：高血压病史30年；非胰岛素依赖型糖尿病史2年n多普勒检查示：双侧颈动脉内膜增厚，多发斑块形成，双侧颈内动脉各有50-69%狭窄。

手术方法n采用气管插管静脉复合麻醉，n先行CEA手术，n在体外循环或off_pump下行CABG手术

结果n颈内动脉阻断：小于30分，其中一例联合做了左颈总动脉-颈内动脉搭桥，n没有用颈内动脉转流，n用大隐静脉分别序贯式，Y型桥和单支桥，人均搭桥3支，n主动脉阻断：40-60分，n手术时间为：平均4小时15分，n未发生脑并发症及心肌梗塞，术后无心绞痛，n一例有轻度面神经麻痹，n术后随访２－３６个月，均无心脑症状。

讨论（1）n行CABG的病人围术期脑卒中的发生率随年龄的增长明显增加，而其中主要原因之一是由颈动脉的动脉硬化狭窄所引起。nGordner1968年报告，年龄45岁为0.2%，而60岁和75岁分别为3.0%和8.0%。nTuman1992年报道，65岁和75岁的脑卒中发生率分别为0.5%和8.9%。nBerns发现平均年龄大于72岁的病人中，17%的病人颈动脉有50%以上的狭窄。n因此应该对颈血管病变给予充分重视，尤其能听到颈动脉杂音，术前应常规行多普勒检查颈动脉情况，50%以上的狭窄和大于65岁以上要做颈动脉造影，积极预防，减少围术期的脑卒中的发生。

讨论（2）n因为冠心病（CAD）和颈动脉狭窄（CAS）是同源疾病，对患有CAS的病人要注意合并冠状动脉病变的可能n冠状动脉病变：Clenveland1985年的临床研究对行CEA的病人行常规冠状动脉造影发现约有50%以上合并冠状动脉病变，在506例中，30%有晚期但仍能代偿的病变，28%有严重尚能治疗的病变，而7%的病人已为严重而不能行手术治疗的冠状动脉病变。n因此对有CAS的病人术前应注意是否合并有冠心病的可能，对有心绞痛，陈旧心肌梗塞，心电图改变，要同时做冠状动脉造影以发现是否有冠心病，

讨论（3）(手术顺序)n先行CEA再做CABG（stagedprocedme），n先做CABG后做CEA，称为逆转的分期手术（areversedstagedprocedme），n同期行CEA和CABG手术，1972年Bernherd首先成功报告，

讨论（4）n对已有血流动力学影响的颈动脉狭窄病人先行CABG，围术期脑并发症发生率为7.4%-20.3%,而死亡率为6.9%-13.8%；而对于需行CABG而先行颈动脉内膜剥脱，围术期心肌梗塞为7-8%。

讨论（5）nHertzer报告了对129例不稳定心绞痛合并一侧严重颈内动脉病变，而又有症状的颈内动脉狭窄的病人随机治疗的结果。71例做了同期手术，而58例做了逆转的分期手术，两组的手术死亡率分别为4.2%和5.3%，围术期脑卒中的发生率分别为2.8%和14%（其中在行CABG时发生率为6.9%，而延期做内膜剥脱时发生率为7.5%）。这一研究充分说明联合手术可以减少脑卒中的发生。

讨论（6）n自1984-1997年同期手术做100例以上的中心，平均死亡率为3.8%，而脑卒中的发生率仅为2.6%，因此联合手术日趋成熟，为人们所接受。同时同期手术减少二次麻醉的打击，减少了病人痛苦，减少了两次手术之间发生心肌梗塞和脑卒中的可能，并且大大减少了住院天数和费用等诸多优点。

讨论（7）n目前对于采取联合手术的策略是，无脑部症状，年龄60岁，颈内动脉狭窄60%时，若为稳定型心绞痛可以行分期手术或同期手术。若为不稳定心绞痛，有左主干病变或多支病变应行同期手术。

讨论（8）n为了达到同期手术的良好目的，术中要注意：n⑴.解剖时不要损伤颅神经，n⑵.剥脱要在内与中层的交界处剥离，并用肝素盐水反复冲洗；n⑶.对于漂浮的颈内动脉的内膜要用8-0prolene线固定；n⑷.对于直径细小可以补片，而有屈曲延长