血尿的诊断与治疗课件.pptVIP

四、适当的诊断流程

同一流程并不一定适用于所有的血尿病人,不同年龄不同族群,好发之疾病亦不同。根据病人的年龄、性别、病史,配合流行病学的资料,采用适当的诊断流程。血尿之诊断

一、何时应使用膀胱镜检查？

对于膀胱镜的检查时机顺序等，历来争议颇多，但其中有二点较无争议。

(一)成人超过40岁,不论是肉眼可见或是显微血尿,不论有无症状,泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会大为增加,若找不到其它原因时,膀胱镜为必需的检查。(二)孩童呈现肉眼可见血尿,且无适当病因如泌尿道感染等,而肾脏超声波和腹部X线无任何发现,应考虑施行完整泌尿系统检查(包含膀胱镜)。至于小于40岁成人显微血尿,而病人尿中无异形红细胞,且肾脏超声波和腹部X线正常,建议膀胱镜为必须检查。最近文献报道发现有愈来愈多的病人发生膀胱癌是小于40岁,且甚多是无症状显微血尿,所以建议对于血尿病人且无明显病因,膀胱镜皆应列入检查的流程。常见争议问题讨论二、何时应使用静脉肾盂造影检查？

静脉肾盂造影的检查时机顺序，如同膀胱镜检查一样有所争议，其中有两点较无争议的是：

(一)成人超过40岁,不论有无症状,是肉眼可见或是显微血尿,泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会大为增加,故必须检查。(二)孩童若有肉眼血尿,尿液检查无泌尿道感染,肾脏B超和腹部X线无任何发现,应考虑施行完整泌尿系统检查(含静脉肾盂造影)。但静脉肾盂造影不同于膀胱镜的地方,对于小于40岁,无症状,只为显微血尿病人,不必像膀胱镜一样须列入检查(在40岁以下,无症状只为显微血尿之病人,仍有膀胱癌的机会,故膀胱镜须检查)。但小于40岁病人有肉眼血尿或腰痛等症状,除基本检查外,静脉肾盂造影检查仍须列入,因为此时可发现一些明显问题如结石、肾积水等,甚至是恶性肿瘤。常见争议问题讨论三、何时应考虑施行肾脏穿刺？

肾脏穿刺适用于以下情况(三项中有一项即可)：

(一)血尿伴有异形红细胞或红细胞圆柱。(二)明显的蛋白尿(≧2g/day)。(三)符合快速进行性肾小球肾炎临床诊断。但一般血尿病人若下列四项情况同时存在时，则并不一定需要做肾脏穿刺，长期追踪即可:无症状。显微血尿。肾功能正常。无蛋白尿。常见争议问题讨论四、大量或肉眼可见血尿本身是否会导致尿蛋白测试呈现阳性反应？

一般尿液试纸检测尿蛋白,仅对白蛋白敏感,对一般轻链(lightchain)、血红蛋白、球蛋白不敏感或较不敏感。所以大量血尿或肉眼血尿,红细胞本身应不致对尿液试纸的蛋白测试呈现阳性,有也是“+/-”到“+”之间。这可由临床上很多尿液镜检红细胞的病人,其尿蛋白反应却为“-”而得到验证。

常见争议问题讨论五、血尿病人，检查结果正常，是否代表没有问题，须追踪否？

血尿病人,在经过完整检查,结果皆正常,只能说目前无显著病变,并不代表没有问题,应考虑半年至一年即依诊断流程(如图一)追踪,有些病人最初检查结果正常,但是在近一年或一年多后发现有恶性肿瘤,尤其是40岁以上的病人。常见争议问题讨论治疗

血尿的病因非常多,其治疗必须依赖精确而详实的诊断,针对病因加以治疗。如泌尿道感染给予抗生素；结石作震波碎石术或手术；而恶性肿瘤作肿瘤切除；快速进行性肾小球肾炎用免疫抑制剂治疗等。加上一般性的支持疗法例如肉眼可见血尿,要注意是否有因出血过多而引起过度贫血,需要进一步输血,或者因血块阻塞引起急性尿液滞留,需放置导尿管、耻骨上膀胱穿刺或导尿等措施。

病例一：68岁男性病人，主诉无痛性肉眼血尿5天，病人过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病为何？应安排何种检查？

病案讨论答:男性超过40岁，肾泌尿道肿瘤的比率大增，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表皮癌症的唯一征候就是无痛性肉眼血尿，面对这样的病人，全血球检查、血清中尿素氮、肌酐等基本检查外，为排除恶性肿瘤的可能性，应安排尿液细胞学检查、肾脏超声波和腹部X线，若无发现应加排静脉肾盂造影和膀胱镜检查。其后超声波发现此病人左肾有一10.5×9.6cm的肿瘤。疑似肾细胞癌，最后予以作左肾切除，病理切片为肾细胞癌，术后恢复良好。病案讨论

病例一：68岁男性病人，主诉无痛性肉眼可见血尿5天，病人过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病为何？应安排何种检查？

病例二：48岁女性，四年前有一次泌尿道感染，当时就有轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血尿仍