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医保管理工作制度

第一章总则

第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级医疗保障部门、医疗保险经办机构、医疗机构及其工作人员。

第三条医疗保险管理工作应遵循公开、公平、公正、高效的原则，确保医疗保险基金的合理使用。

第二章医疗保险经办机构职责

第四条医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）负责医疗保险政策的宣传、咨询和解答；

（三）负责医疗保险关系的建立、变更和终止；

（四）负责医疗保险基金的结算和支付；

（五）负责医疗保险基金的审计和监督；

（六）负责医疗保险基金的统计和分析；

（七）负责医疗保险信息系统建设和管理。

第五条医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，明确岗位职责，加强内部监督，提高工作效率。

第六条医疗保险经办机构应定期对工作人员进行业务培训，提高工作人员的业务素质和服务水平。

第三章医疗保险基金管理

第七条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。

第八条基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用。

第九条大病医疗保险基金主要用于支付参保人员在大病治疗过程中发生的医疗费用。

第十条医疗救助基金主要用于资助特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭等困难群体参加医疗保险，以及对基本医疗保险和大病医疗保险支付后仍有困难的参保人员给予救助。

第十一条医疗保险基金实行财政专户管理，确保基金安全。

第十二条医疗保险基金应按照国家规定进行投资运营，实现基金的保值增值。

第十三条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金预算管理制度，编制基金预算，报财政部门审批。

第四章医疗保险关系管理

第十四条参保人员应当按规定参加医疗保险，履行缴费义务。

第十五条参保人员有权查询个人医疗保险信息，了解医疗保险待遇。

第十六条参保人员因工作调动、退休等原因，需办理医疗保险关系转移的，应向医疗保险经办机构提出申请。

第十七条参保人员死亡，其法定继承人可以继承其个人账户余额。

第五章医疗保险待遇支付

第十八条参保人员在定点医疗机构就医，发生的医疗费用按照以下规定支付：

（一）基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用，由基本医疗保险基金支付；

（二）大病医疗保险基金支付范围内的医疗费用，由大病医疗保险基金支付；

（三）医疗救助基金支付范围内的医疗费用，由医疗救助基金支付。

第十九条参保人员在非定点医疗机构就医，发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十条参保人员在境外就医，发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第六章医疗保险基金监督

第二十一条医疗保险经办机构应加强对医疗保险基金的监督，确保基金的安全、合理使用。

第二十二条医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构进行考核，评估医疗服务质量。

第二十三条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金审计制度，对基金的使用和管理进行审计。

第二十四条医疗保险基金审计报告应报财政部门、医疗保障部门备案。

第七章法律责任

第二十五条医疗保险经办机构、医疗机构及其工作人员违反本制度的，由医疗保障部门依法予以查处。

第二十六条医疗保险基金管理人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十七条参保人员违反本制度的，由医疗保险经办机构依法予以查处。

第八章附则

第二十八条本制度自发布之日起施行。

第二十九条本制度的解释权归医疗保障部门。

以下为医疗保险管理工作制度的具体内容：

一、医疗保险基金的筹集

1.基本医疗保险基金的筹集

（1）参保人员按照国家规定缴纳基本医疗保险费；

（2）用人单位按照国家规定缴纳基本医疗保险费；

（3）财政部门按照国家规定给予补贴。

2.大病医疗保险基金的筹集

（1）参保人员按照国家规定缴纳大病医疗保险费；

（2）用人单位按照国家规定缴纳大病医疗保险费。

3.医疗救助基金的筹集

（1）政府拨款；

（2）社会捐赠。

二、医疗保险基金的支付

1.基本医疗保险基金的支付

（1）支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；

（2）支付参保人员因疾病、生育等原因发生的医疗费用。

2.大病医疗保险基金的支付

（1）支付参保人员在大病治疗过程中发生的医疗费用；

（2）支付参保人员因疾病导致生活困难的救助。

3.医疗救助基金的支付

（1）资助特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭等困难群体参加医疗保险；

（2）对基本医疗保险和大病医疗保险支付后仍有困难的参保人员给予救助。

三、医疗保险基金的监督管理

1.医疗保险经办机构的监督

（1）对医疗保险基金的筹集