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优质服务基层行—医院感染管理组织（三）

3.5.1医院感染管理组织支撑材料

能力

指标

评价要点

支撑材料

自评结果

3.5.1

医院感染管理组织

【C】

1.健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。

3.将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标。

4.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。

5.相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

C1-1.医院感染管理小组

C1-2配备院感专（兼）职人员C1-3.院感专（兼）职人员是参加过院感管理岗位培训或受过上级组织的医院感染知识培训

C1-4院感管理岗位培训合格证

C2感染管理规章制度

C3.医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标

C4-1培训计划

C4-2开展医院感染管理知识全员培训

C5.相关人员是否知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责

A

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监监督检查，每月召开专题会。

2.对上级管理部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。

B1-1医院感染重点部门每月一次、一般诊室及病区每季度一次实施监督检查

B1-2检查记录

B1-3每月召开专会

B2-1上级管理部门检查中发现的问题及时整改、落实跟踪

B2-2调整完善工作计划和内容

【A】符合“B”，并1.对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。

A1.职能部门定期评估，对存在问题反馈、整改措施，持续改进

C3将医院感染管理纳入卫生院总体工作计划和质量与安全管理目标

XX卫生院十四五发展规划方案

目录

一、指导思想

二、基本原则

三、具体目标和任务

（一）大力推进新型农村合作医疗、城镇居民医保工作

（二）继续做好国家基本公共卫生服务项目

四、加强医院感染管理

五、保障措施

（一）大力加强政风、行风建设

（二）稳步推进医改工作

（三）着力保障医疗安全。

六、扎实做好乡村一体化管理

七、做好党建和党风廉政管理

八、进一步完善绩效考核制度

九、进一步完善卫生院财务管理

十、后勤安全保障

十一、卫生院信息工作

（详细内容略.可根据本院实际情况制定）

四、加强医院感染管理

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

（1）加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。

（2）进一步完善医院感染管理制度，协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

（3）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

（4）加强感染管理的监测监控，重视医院感染知识的培训，将医院感染知识培训与医务人员职业道德教育紧密结合。要根据法律法规及规范的要求及各类人员的岗位职责，将医院感染重点部门的医生、护士、医技、工勤人员及新上岗人员作为重点培训对象，真正达到培训的实际效果，有效指导医院感染管理工作。

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十一、卫生院信息工作

完善我院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。设置信息化管理专（兼）职机构或人员。建立财务、药房、门诊、住院、检验、放射等信息系统，满足基本医疗和公共卫生服务功能需求。定期召开信息化建设专题会议，建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。机构内医疗、健康档案、公共卫生、检查检验等信息互联互通。信息系统支持运行、管理、监督及签约服务的业务。信息系统支持双向转诊和远程医疗的开展。

XX卫生院

2024年X月X日

医院感染质量与安全管理目标

为了加强医院感染管理，保障患者安全，根据本院实际情况出发，制定了本院医院感染质量与安全管理目标。

（一）提高手卫生知晓率和洗手正确率。

1.对全院医、技、护、工勤、陪护人员开展全员手卫生知识与技能培训，在此基础上，将课件发给临床感控医生、护士，由他们对本科室的工作人员再次进行培训与考核、做到人人参与、人人过关。

2.制作“七步法”洗手流程图下发到临床科室各洗手池张贴，指导工作人员正确洗手。

3.提供充足、便捷的洗手设施，如快速洗手消毒液、一次性擦手纸、感应式水龙头等。

4.设计、制作手卫生相关健康教育宣传海报派发给各个临床科室张贴，宣传手卫生的重要性。

5.给全院员工下发《手卫生倡议书》，并组织全院员工签名承诺。

（二）提高护理人员手卫生依从性

1.加强护理人员的手卫生知识和具体操作方法的教育和培训，考核合格方可上岗。

2.科室配备充足便利的手卫生设施