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2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版

病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。

一、病历书写规范要求

1.纸质病历书写：

(1)使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；

(2)使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；

(3)签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。

2.电子病历书写：

(1)采用医院指定的电子病历系统进行书写；

(2)确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；

(3)在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。

3.病历封面：

(1)病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；

(2)签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；

(3)紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。

4.病历内容：

(1)病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；

(2)药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；

(3)手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。

二、病历管理制度要求

1.病历归档：

(1)纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；

(2)电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。

2.病历保密：

(1)严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；

(2)禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。

3.病历质量评估：

(1)定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；

(2)对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。

4.病历备份与传递：

(1)定期对病历进行备份，并保存备份数据；

(2)在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。

结语：

本文详细介绍了2023医院病历书写基本规范与管理制度的要求，从病历书写规范要求、病历管理制度要求等多个方面，确保医务人员严格遵守规定，提高病历质量，为患者的诊疗提供准确的依据。通过病历书写基本规范和管理制度的实施，我们相信本医院的医疗质量将进一步提升，为广大患者提供更加安全、高效的医疗服务。