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(完整)康复科病历书写课件.pptxVIP

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康复医学科病历书写;8/11/2021;重要性;档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;

管理:便于考核、评价;

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;康复科与临床专科病历要求比较;脊髓损伤--病历书写规范与要求

功能障碍的内容、性质及程度;

营养发育,神志、精神、情感,行动方式、体位、合作程度;

病例特点:在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结;

档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;

言语(自发言语、听理解、视理解、复述、命名;

3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力;

脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因,发病过程及临床诊疗过程;

认知(时间定向、地点定向、注意、记忆、计算;

康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定,即三个部门在临床路径上应一致;

功能障碍1(X侧偏瘫)

脑高级功能(神志,精神,语言,认知,情绪,包括量表得分);

入院第二天——主治医师查房:着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见;

档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;

每30天做一次阶段小结,交班小结可替代阶段小结;

专科检查与一般体格检查内容无需重复。;入院记录;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录

若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。;8/11/2021;入院记录——其他病史;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;8/11/2021;

病因病理诊断1脑梗死(左基底节区恢复期)

主要功能障碍右侧肢体偏瘫

次要功能障碍混合性失语

主要并发症2高血压病(3级极高危)

主要合并症

主管医师签名:

上级医师签名:

科主任签名:;

康复科各亚专业病历书写规范

;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;8/11/2021;

运动功能:

步行能力:独立/辅助步行,不能步行;步态(支撑相、摆动相、异常步态、步宽),单腿支撑时间,10米起立-步行时间;

平衡能力:坐位、立位;Berg平衡量表;

综合运动能力:Brunnstrom分级;

被动关节活动范围(PROM)

肌张力(改良Ashworth)

肌力(MMT)

感觉:浅感觉(触觉、痛觉、温度觉)、深感觉(运动觉、位置觉、振动觉)、复合觉(两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉)

腱反射、阵挛;病理征:Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon;

ADL能力评定(Barthel指数);

;

实验室及器械检查;

入院诊断;8/11/2021;8/11/2021;脊髓损伤--病历书写规范与要求;脊髓损伤--病历书写规范与要求;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响(注意是患者正常状态下的能力);

以往诊治的情况,是否接受过康复医疗;

与此次发病有密切关系的既往疾病史,如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。;

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