上消化道大出血护理常规.doc

上消化道大出血护理常规

一、疾病概述

上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，在短时间内出血量超过1000ml或循环血容量的20%。上消化道大出血是一种常见的临床急症，病情严重，可危及生命。及时、有效的治疗和护理对于挽救患者生命至关重要。

二、病因及发病机制

1.病因

胃、十二指肠溃疡：是上消化道大出血最常见的病因之一。溃疡侵蚀血管可引起出血，尤其是十二指肠球部后壁溃疡和胃小弯溃疡，容易侵蚀胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉等大血管，导致大量出血。

门静脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的严重并发症，也是上消化道大出血的常见原因之一。门静脉高压导致食管胃底静脉曲张，当门静脉压力突然升高或曲张静脉受到外力损伤时，容易破裂出血。

急性胃黏膜病变：在严重创伤、大手术、严重感染、休克等应激状态下，胃黏膜发生急性缺血、缺氧，导致胃黏膜糜烂、溃疡，引起出血。此外，长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物也可引起急性胃黏膜病变。

胃癌：胃癌组织侵犯血管可引起出血，尤其是溃疡型胃癌，容易发生大出血。

其他：如食管裂孔疝、胆道出血、胰腺疾病等也可引起上消化道大出血。

2.发病机制

血管破裂：胃、十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张、胃癌等病变可直接侵蚀血管，导致血管破裂出血。

凝血功能障碍：在严重肝病、尿毒症、血液病等情况下，患者的凝血功能障碍，容易发生出血。

应激反应：在应激状态下，体内的神经内分泌系统发生变化，导致胃黏膜缺血、缺氧，引起急性胃黏膜病变，进而发生出血。

三、临床表现

1.呕血与黑便：是上消化道大出血的主要症状。呕血多为棕褐色或暗红色，量大时可呈鲜红色。黑便多为柏油样，黏稠而发亮。如果出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可出现暗红色甚至鲜红色血便。

2.失血性周围循环衰竭：出血量超过1000ml或循环血容量的20%时，可出现失血性周围循环衰竭的表现，如头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑矇、晕厥等。严重者可出现休克，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

3.发热：多数患者在出血后24小时内出现低热，一般不超过38.5℃。发热的原因可能与血容量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍以及机体的吸收热等有关。

4.氮质血症：上消化道大出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时开始升高，2448小时达高峰，34天后降至正常。

四、治疗要点

1.一般治疗

卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免精神紧张。

保持呼吸道通畅：呕血时，患者应将头偏向一侧，防止窒息。必要时给予吸氧。

禁食：在出血期间，患者应禁食，以减少胃酸分泌，避免加重出血。

2.补充血容量

迅速建立静脉通路：尽快补充血容量，是抢救上消化道大出血的关键措施之一。可选择两条以上较大的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，以便快速输入液体和血液。

输血：根据患者的出血量和血红蛋白水平，决定是否输血。一般来说，当血红蛋白低于70g/L或收缩压低于90mmHg时，应考虑输血。输血时应注意速度不宜过快，以免引起急性肺水肿。

输液：可先输入生理盐水、林格氏液等晶体溶液，以补充血容量。然后根据患者的病情，输入胶体溶液，如血浆、白蛋白等，以提高血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。

3.止血治疗

药物止血：

血管加压素：可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，从而达到止血的目的。但血管加压素副作用较多，如腹痛、血压升高、心律失常等，故应与硝酸甘油合用，以减轻副作用。

生长抑素及其类似物：如奥曲肽等，可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少内脏血流量，从而起到止血作用。生长抑素及其类似物副作用较少，疗效确切，是目前治疗上消化道大出血的常用药物之一。

质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块形成，从而达到止血的目的。

止血药物：如云南白药、凝血酶等，可局部应用于出血部位，起到止血作用。但止血药物的疗效有限，一般作为辅助治疗。

内镜止血：在出血后2448小时内进行内镜检查，可明确出血部位和病因，并进行内镜下止血治疗。内镜下止血方法包括注射止血、热凝止血、机械止血等。

三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。将三腔二囊管插入胃内，向胃气囊和食管气囊内注入空气，分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，达到止血的目的。但三腔二囊管压迫止血并发症较多，如窒息、食管破裂等，故应在药物止血无效时谨慎使用。

手术治疗：对于药物治疗和内镜止血无效的患者，应考虑手术治疗。手术方式根据出血的病因和部位而定，如胃大部切除术、门奇静脉断流术等。

五、实验室检查