乳腺浸润性小叶癌的病理诊断和鉴别诊断.docx

乳腺浸润性小叶癌的病理诊断和鉴别诊断

乳腺浸润性小叶癌（ILC）比较少见，人们虽然对经典型ILC已经有了比较多的了解，但对其组织学的多样性却认识的不够深入。本文的目的是在对ILC的各种组织学类型做一较全面论述的基础上，对其诊断及鉴别诊断问题进行讨论，使人们对ILC有一个更全面的了解。

临床

ILC的发病年龄，我们的一组资料（43例）为27-81岁，平均51岁，和文献报道的相似，老年患者比35岁以前的妇女常见。累及双侧乳腺比例较高。

几乎所有的患者均出现乳腺肿块，且常没有明显的界限，有些病例只表现为乳腺增厚，或小结节感。大的肿块可固定，并引起皮肤挛缩，表浅且较小的瘤块也可引起局部皮肤改变。乳腺影像学检查，最常见的图像是不对称性的、没有明确边缘的密度改变，钙化灶少见。

肉眼检查

表现为从没有明显的改变到累及整个乳腺的弥漫性病变。典型病例形成具有不规则边缘的肿块，质地硬到坚硬。因为肿瘤和周围组织融为一体，所以用手触摸比用眼观察更易确定其边界。切面大多数病例为灰白色，有硬化性和纤维性外观，一般没有出血、钙化和黄白色条纹，也没有囊腔形成。有些切除标本肉眼看不到异常，触之只是稍硬、有橡皮感或揉面感，给人一种良性病变的感觉。有的病例形成无数的小硬结，触摸有砂粒感，局部与硬化性腺病类似。

形态学改变

细胞类型

我们的一组资料中，有81%的ILC病例为小细胞性（和浸润性导管癌相比）。实际上在这类小细胞中可以分为两类：一类是真正的小细胞，核间质深染，无核仁，胞浆少，嗜血红性。另一类是中小细胞，核染色质细，有时可见小核仁，胞浆稍多，淡染透明或伊红色。上述两种细胞都比较圆，均匀一致，核多形性和异型性均不明显，可有小的核裂，核分裂亦少见。另外，部分细胞中可见到胞浆黏液空泡，有的呈印戒样，有些空泡中间可见嗜酸性小红球，这种小红球AB/PAS染色阳性。此外，还有少数病例癌细胞比较大，多形性和异形性比较明显，细胞核可偏位，染色质粗，核仁常较明显，类似浸润性导管癌细胞。许多癌细胞胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状或泡沫组织细胞样，有的细胞呈肌样或浆细胞样亦可见到胞浆内空泡和小红球结构，核分裂较易看到。

组织结构类型

ILC的组织构型比较复杂，主要有：①经典型：癌细胞一般比较小，缺乏粘附性像撒石子一样散布在胶原化的间质中。癌细胞常表现为单个细胞线状排列，在区域性范围内有一定的方向性，或者围绕残存的腺管呈“靶状”或洋葱皮样浸润。有的病例像硬癌一样，癌细胞呈散在浸润。②腺泡型：浸润细胞呈实性类圆形细胞巢，每个癌巢一般由20—30个以上癌细胞构成。细胞比较小，排列紧密或松散。胞浆淡染或呈透明状。③实性弥漫型：癌细胞呈弥漫片状分布，细胞小到中等大，缺乏粘附性，或者细胞界限不清，间质成分少，坏死和核分裂象均少。④印戒细胞型：癌细胞大部分呈印戒细胞样。⑤黏液型：有大量的细胞外黏液，并形成黏液湖，周围有小叶原位癌或ILC的各种形态。⑥小梁型：癌细胞呈两排细胞以上的条索状或小梁状浸润。⑦小管型：细胞排列呈发育不好的小管状，其管腔常狭小和闭塞，但形状比较整齐。⑧多形型：癌细胞比较大，多形性异形性均比较明显。⑨混合型：上述组织学类型均不占优势，表现为两种或两种以上类型的混合。

以上各亚型之间在形态学上有许多共性，我们的资料显示：74%的病例具有靶样结构和“列兵样”排列（或称单列线样排列），83%的病例癌灶中残留正常小叶单位，53%的病例癌组织呈跳跃式分布（或称多灶性），65%的病例有小叶原位癌存在，40%的病例癌内

和癌旁有淋巴细胞反应，大多数病例都有不同程度的胶原纤维化，核分裂和细胞坏死均少见。

鉴别诊断

ILC的冰冻切片诊断

ILC的冰冻切片诊断，特别是在切片质量不好的时候，是导致误诊一大陷阱。许多ILC的送检标本，肉眼检查没有明显的肿物，有些病例甚至看不出异常，用手触之只是稍硬，有揉面或沙砾样感，大体标本检查给人一种良性病变的印象。再加上镜下ILC的细胞形态一般比较温和，浸润在富于纤维胶原间质的细胞小而散在，或呈不明显的小灶状分布，容易将癌细胞误认为是间质内的小血管分支、浸润的炎细胞或间质细胞。特别是取材位于肿瘤的边缘和出现较多淋巴细胞、浆细胞和组织细胞反应时，就更易误诊为炎症。相反，某些炎症性病变临床上很像乳腺癌，肉眼大体标本也难以区别两者，镜下病变有间质成分的反应性增生，炎细胞可在腺管周围呈同心圆样分布，特别是出现较多的浆细胞时，浆细胞可排列成索条状，甚至是单列线样浸润，胞浆丰富、核偏位，容易误诊。硬化性腺病的假浸润现象很像ILC（鉴别诊断见后）。乳腺实性ILC和恶性淋巴瘤也容易互相发生混淆。

ILC和腺病的鉴别

硬化性腺病

可以出现索条状、线状假浸润的图像，也可排列成洋葱皮样的结构，甚至累及周围神经和血管壁，低倍镜容易和ILC混淆。以下几点有助于区别：①硬化性腺病变浸润