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护理文书书写基本要求

1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。

2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠

笔。

3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、

页码，都必须填写完整。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

顺，标点正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

的字迹。

5.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正

式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：错误

的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。应写为：

心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。

6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使

用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多

沟通和交流。

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一、入院告知书

入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行

病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急

症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历

中归档保存。

3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。

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二、入院患者护理评估

入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收

集后的记录。

1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、

抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后

24小时内完成。

2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目

前的方格内用“√”表示。

3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏

反应的症状。

4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特

殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。

7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记

录。

9．视力、听力有障碍应具体描述。

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三、三测单

三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。

1.三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小

粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

2.入院日期，格式为“年–月–日”如：2009-04-19，每

页第一天填写“月–日”04-19，其余6天只填写日如2021

22232425。如果遇到新的月份或新的年份，则分别填

写月–日或年–月–日。

3.术后天数：手术当天用红墨水笔在40℃以上的时间栏

内填写“手术”(不写时间).手术次日开始记数，连续填写

7天。

4.40℃以上体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，

纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除

手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时

和分钟。此时间用汉字书写。

5.擅自外出或拒测体温者，三测单上不绘制，相邻两次

三测记录不连线。自外出之日起，每天在“15”时间栏内填

写“外出”

6.高热物理降温体温的绘制，高热物理降温措施实施后，

一般30分钟后测体温，以红圈表示并用红虚线与降温前的

温度相连。如患者高热经反复降温后仍继续不降，将测得的