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《外科学》教案：第四十章直肠肛管疾病

解剖生理概要

[重点及难点]

齿状线：齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志，在临床上有重要意义。

肛管直肠肌：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分

肛提肌纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，此环是括约肛管的重要结构，完全切断，可引起大便失禁。

直肠肛管周围间隙：肛提肌以上的间隙有⑴骨盆直肠间隙；⑵直肠后间隙。肛提肌以下的间隙有⑴坐骨肛管间隙；⑵肛管周围间隙。

直肠肛管检查方法

检查体位

应根据病人的身体情况和检查目的的具体要求，选择不同的体位。主要有：⑴左侧卧位；⑵膝胸位：是检查直肠肛管的最常用的体位；⑶截石位；⑷蹲位：用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等；⑸弯腰前俯位。

肛门视诊

观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等。

[重点及难点]

直肠指检

是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。指检首先应测肛管括约肌的松紧，再检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定其大小、形状、位置、硬度及能否推动，抽出手指后要观察指套有无血迹或粘液。

内窥镜检查

肛门镜检查、乙状结肠镜检查、纤维结肠镜检查。

影像学检查

X线气钡双重造影、直肠腔内超声检查、CT、MRI。

肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，梭形或椭圆形，多见于青中年人。

病理

慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化，肉芽灰白。裂口上端肛乳头水肿、肥大；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。肛裂、“前哨痔”、肛乳头肥大称为肛裂“三联征”。

[重点及难点]

临床表现

疼痛、便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性：即排便时刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后因括约肌收缩痉挛，在次剧痛，可持续半到数小时，括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解。

诊断

肛门排便疼痛、出血、便秘以及肛裂“三联征”。

治疗

非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便。措施是：⑴排便后用

1︰5000高锰酸钾温水坐浴；⑵口服缓泻剂，增加饮水和多纤维食物，以利通便；⑶扩肛。

手术疗法肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。

直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。

病因和病理

绝大部分直肠肛管周围间隙脓肿由肛腺感染蔓延、扩散引起。其分为肛提肌下部脓肿，包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙；和肛提肌上部脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。

临床表现

[重点及难点]

肛门周围脓肿最常见，常位于肛门后方或侧方皮下部，呈肛周持续性跳痛，全身

感染性症状不明显。病变处红肿、压痛，脓肿形成可有波动感。

坐骨直肠间隙脓肿由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿较大而深。可出现患侧持

续性胀痛，并逐渐加重，可伴有排尿困难和里急后重，全身感染症状明显。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛及波动感，脓肿可向下穿破皮肤，形成肛瘘。

骨盆直肠间隙脓肿较少见，由于次间隙位置较深，较大，引起的全身症状较重而局部

症状不明显。早期就有全身中毒症状，局部表现为直肠坠胀，便意不尽，伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓。

治疗

非手术治疗抗生素治疗、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻排便时疼痛。

手术治疗脓肿切开引流。

肛瘘

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作。多见于青壮年男性。

分类

按瘘管位置高低分类⑴低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。⑵高位肛瘘：

瘘管位于外括约肌深部以上。

按瘘管多少分类⑴单纯性肛瘘：只有一个瘘管。⑵有多个瘘口和瘘管。

按瘘管与括约肌的关系分类⑴肛管括约肌间型；⑵经肛管括约肌型；⑶肛管括约肌上型；⑷肛管括约肌外型。

[重点及难点]

临床表现

主要症状为瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可明显疼痛，伴有发热、寒颤等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状可反复发作。

治疗

肛瘘不能自愈，必须手术治疗，原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合，手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。

手术方式：⑴瘘管切开术适用于底位肛瘘；⑵肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘；⑶挂线疗法适用于距肛门3～5cm内的低位或高位肛瘘，其最大优点是不会造成肛门失禁。

痔

痔是直肠下段粘