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《外科学》教案：第十一章外科病人的营养

人体的基本营养代谢

[重点与难点]

●蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸、非必需氨基和条件必需氨基酸。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量。应激创伤时蛋白质的需要量。

●能量储备及需要机体的能量储备包括糖原、蛋白质及脂肪。糖原供能约3765.6kJ（900kcal），占一天正常需要量的1/2左右。体内无储备的蛋白质，正常情况下蛋白质不能作为能源。脂肪是体内最大的能源仓库，贮量约15kg。机体的能量需要，大约104.6kJ(25kcal)/kg·d。

●营养状态的评定

1.人体测量标准体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径。

2.三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，测定尿中的排出量可反映机体蛋白质分解量。

3.内脏蛋白测定血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白。营养不良时测定值均有不同程度下降。

4.淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数1500常提示营养不良。

5.氮平衡试验比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡试验。

饥饿、创伤后的代谢变化

饥饿时的代谢变化

1.内分泌及代谢变化激素的分泌直接影响碳水化合物、蛋白质及脂肪的代谢。

2.机体组成的改变水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。

创伤、感染后的代谢变化

[重点与难点]

●神经、内分泌反应创伤等外周刺激传至下丘脑，激活神经内分泌系统。交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质素及抗利尿激素分泌均增加。

●机体代谢变化水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。静息能量消耗增加。机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解增加。

肠外营养

[重点与难点]

●肠外营养的概念、适应证。

●肠外营养制剂

1.葡萄糖肠外营养的主要能源物质。用于PN的葡萄糖溶液往往是高浓度的，渗透压大对静脉壁的刺激大；输入过量或过快可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。

2.脂肪乳剂

3.复方氨基酸溶液是肠外营养的唯一氮源。

4.电解质

5.维生素

6.微量元素

7.生长激素促进合成代谢，增强肠外营养的效果。

全营养混合液为保证机体组织的合成与营养物质的充分利用，将各种营养素混合置于一大容器中称全营养混合液。对于某些特殊的病人，营养液的组成成分相应改变，以适应病情的不同需要。

肠外营养的输入途径周围静脉输注和中心静脉输注。中心静脉置管可留置较长时间，避免病人遭受反复穿刺的痛苦。

●肠外营养的并发症

1.技术性并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。

2.代谢性并发症补充不足；糖代谢异常；消化系统并发症。

3.感染性并发症导管性脓毒症预防措施。

肠外营养的监测

1.全身情况有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。

2.血清电解质、血糖及血气分析。每周测1~2次。

3.肝肾功能测定每1~2周一次。

4.营养指标体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定。每1~2周一次。

肠内营养

肠内营养的概念及特点。

肠内营养制剂碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和微量元素等。根据病情需要，肠内营养制剂可分成两类：

1.以整蛋白为主的制剂溶液的渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。

2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂溶液的渗透压较高，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。

肠内营养的实施最常用的是鼻胃管，也可用鼻十二指肠管或鼻空肠管、空肠造瘘管。

并发症的防治

1.误吸

2.腹胀、腹泻与输入速度、溶液浓度及渗透压有关。输注太快是引起症状的主要原因。

肠内营养适应症

1.胃肠功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入者。

2.胃肠道功能不良者

3.胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，如糖尿病、肝肾衰竭等。

[选择题]

1.正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量为每日每公斤体重：

0.2~0.4g

0.5~0.7g

0.8~1.0g

1.3~1.5g

1.4~1.6g

2.简易的估计热量需要的方法是：以公斤体重计算，每天基本需要量为：

10kcal

15kcal

20kcal

25kcal

30kcal

3.体重变化可反映营养状态，存在营养不良时，其体重低于标准体重：

10%

15%

20%

25%

30%

4.机体处于应激情况下，能量代谢会发生变化，但下列哪项是错误的：

机体出现高代谢和分解代谢

脂肪动员加快

蛋白质分解加速

对葡萄糖的利用率增强

机体处于负氮平衡

5.下列哪种病人不必采用营养治疗：

大面积烧伤病人

急性坏死性胰腺炎

严重创伤的病人

胃肠道手术后

严重营养不良

6.有关肠外营养治疗，下列哪项是错误的：

应用初期，浓度和滴速不应过高过快

大多采用中心静脉导管输入

溶液配制后应在24小时内