一例重症胰腺炎患者的肠外肠内营养转换护理.docVIP

一例重症胰腺炎患者的肠外肠内营养转换护理

一、疾病概述

重症胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的急腹症。其主要是由于胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。可累及全身多个器官系统，对患者的生命健康造成严重威胁。

二、病因及发病机制

（一）病因

1.胆石症与胆道疾病：是最常见的病因，约占50%。胆石、蛔虫等阻塞胆总管末端，胆汁反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺炎。

2.大量饮酒和暴饮暴食：酒精可直接损伤胰腺组织，还能刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压力增高。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，引起胰液分泌增加。

3.胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤等可导致胰管阻塞，胰液排出不畅，胰管内压力增高，引起胰腺炎。

4.手术与创伤：腹部手术、外伤等可损伤胰腺组织，导致胰液外渗，引起胰腺炎。

5.内分泌与代谢障碍：高脂血症、高钙血症等可诱发胰腺炎。

（二）发病机制

1.胰酶激活：各种病因导致胰管内压力增高，胰酶被激活，其中起主要作用的是胰蛋白酶。胰蛋白酶激活后，又可激活其他胰酶，如磷脂酶A2、弹力蛋白酶、糜蛋白酶等，引起胰腺组织自身消化。

2.炎症介质释放：激活的胰酶和受损的胰腺组织可释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等，引起全身炎症反应综合征（SIRS），进而导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

3.微循环障碍：重症胰腺炎时，胰腺微循环障碍，导致胰腺组织缺血、缺氧，加重胰腺组织的损伤。

三、临床表现

（一）腹痛：是重症胰腺炎的主要症状，多为突然发作，位于上腹部或左上腹部，呈持续性疼痛，可向腰背部放射。疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐。

（二）腹胀：早期为反射性肠麻痹所致，后期可因腹腔内渗出液增多、肠麻痹等因素引起。腹胀进行性加重，可导致膈肌抬高，影响呼吸和循环功能。

（三）恶心、呕吐：常与腹痛同时发生，呕吐物为胃内容物，有时可含有胆汁。呕吐后腹痛不缓解。

（四）发热：多数患者有中度以上发热，持续3～5天。如发热持续不退或体温逐日升高，提示有继发感染的可能。

（五）黄疸：约20%的患者可出现黄疸，多为胰头水肿压迫胆总管所致。黄疸一般较轻，多在发病后2～3天出现。

（六）休克：重症胰腺炎可引起休克，主要表现为面色苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降等。休克多在发病早期出现，主要是由于胰液外渗、血管活性物质释放、血容量不足等因素引起。

（七）多器官功能障碍：重症胰腺炎可累及全身多个器官系统，出现心、肺、肝、肾等器官功能障碍的表现。如呼吸困难、心律失常、肝功能异常、少尿或无尿等。

四、治疗要点

（一）非手术治疗

1.禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，减轻胰腺负担。

2.补液、防治休克：补充血容量，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，防治休克。

3.镇痛、解痉：缓解疼痛，减少胰液分泌。

4.抑制胰液分泌：使用生长抑素及其类似物，如奥曲肽等，抑制胰液分泌。

5.营养支持：早期给予肠外营养，病情稳定后逐渐过渡到肠内营养。

6.抗感染治疗：选用广谱抗生素，预防和治疗感染。

7.中药治疗：可使用清胰汤等中药方剂，促进胃肠功能恢复，减轻炎症反应。

（二）手术治疗

1.胰腺及胰周坏死组织清除术：适用于胰腺坏死继发感染或形成脓肿的患者。

2.腹腔引流术：用于引流腹腔内的渗出液和坏死组织，减轻腹腔内压力。

3.胆道引流术：适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻的患者。

五、实验室检查结果

（一）血液检查

1.白细胞计数升高：多在（10～20）×10?/L之间，重症患者可超过20×10?/L，中性粒细胞比例增高。

2.血淀粉酶升高：发病后数小时开始升高，24小时达高峰，4～5天后逐渐降至正常。血淀粉酶升高的程度与病情严重程度不一定成正比。

3.尿淀粉酶升高：发病后12～24小时开始升高，下降缓慢，可持续1～2周。

4.血清脂肪酶升高：常在发病后24～72小时开始升高，持续7～10天。血清脂肪酶升高对诊断胰腺炎有较高的特异性。

5.血糖升高：早期血糖升高多为暂时性，可能与应激反应有关。后期持续血糖升高，提示胰腺坏死严重，预后不良。

6.血钙降低：多在发病后2～3天出现，血钙低于2mmol/L提示预后不良。

（二）影像学检查

1.超声检查：可发现胰腺肿大、胰周渗出等，但由于受肠道气体干扰，对轻症胰腺炎的诊断价值有限。

2.CT检查：是诊断重症胰腺炎的重要手段，可显示胰腺形态、大小、密度及周围组织的变化，有助于判断病情严重程度。

六、护理诊断

（一）疼痛：与胰腺炎症刺激、腹腔内压力增高有关。

（二）营养失调：低于机体需要量，与禁食、胃肠减压、高