护理诊断与护理文件书写.pptx

护理诊断

掌握书写护理病历的方法熟悉护理诊断的分类了解护理诊断的概念学习目标Learninggoals

010101护理诊断护理诊断的分类方法护理诊断的构成03护理诊断的概念护理诊断的陈述方式0402

健康评估护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的一种临床判断。护理诊断的概念

健康评估护理诊断医疗诊断健康问题或生命过程病因、病理、解剖的诊断有很多病名，一般只有一个同病异护，异病同护护理诊断与医疗诊断的区别

0101护理诊断护理诊断的分类方法护理诊断的构成03护理诊断的概念护理诊断的陈述方式040202

健康评估护理诊断的分类方法213人类反应型态分类法功能性健康型态分类法按Maslow的需要层次分类

交换1关系7赋予价值2移动8感知3感觉9健康评估沟通4选择5认知6人类反应型态分类法

健康评估性－生殖型态应对－应激耐受型态价值－信念型态健康感知－健康管理型态营养－代谢型态活动－运动型态排泄型态角色－关系型态自我感知－自我概念型态睡眠－休息型态认知－感知形态功能性健康型态分类法

健康评估按Maslow的需要层次分类0102030405生理需要安全需要爱及归属的需要自尊的需要自我实现的需要

0101护理诊断护理诊断的分类方法0303护理诊断的构成护理诊断的概念护理诊断的陈述方式040202

健康评估010302现存的护理诊断健康的护理诊断有危险的护理诊断NANDA将护理诊断分为三种类型

健康评估一、名称是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断向区别。如：家庭应对无效：妥协性的定义：只当被照顾者处理和控制健康挑战需要帮助时，通常最主要提供支持的人物所提供的支持、安慰、协助或鼓励是不足的、无效的或妥协性的。““现存的护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所做的描述。如：焦虑、体温过高、清理呼吸道无效二、定义

健康评估三、相关因素主要依据：活动无耐力次要依据：疼痛““现存的护理诊断病理生理学（疾病）因素心理因素与治疗有关的因素情境因素成熟发展因素四、诊断依据

健康评估健康的护理诊断:如：潜在的社区应对增强、潜在的婴儿行为调节增强、母乳喂养有效有危险的护理诊断:如：有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险21

健康评估02是一类需要与其他人员（医生）共同合作解决的问题。陈述方式：潜在并发症：××××如：“潜在并发症：低钾血症”0103|合作性问题|

0101护理诊断护理诊断的分类方法0303护理诊断的构成护理诊断的概念护理诊断的陈述方健康评估01三部分陈述：现存的护理诊断即PES公式P(problem)：问题，即护理诊断的名称E(etiology)：原因，即相关因素S(signsandsymptoms)：症状和体征，也包括实验室检查及器槭检查的结果如：气体交换受损：发绀、呼吸困难，与排痰不畅、肺泡弹性减弱有关

健康评估0203即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素。有气体交换受损的危险：与排痰不畅、肺泡弹性减弱有关只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断两部分陈述法：有危险的护理诊断一部分陈述:健康的护理诊断

健康评估陈述护理诊断的注意事项护理诊断诊断名词规范相关因素：“与……有关”知识缺乏：“缺乏有关……方面的知识”如：知识缺乏：“缺乏有关呼吸锻炼的知识”

健康评估收集资料01整理资料02资料的分类03资料的核实04分析资料05选择护理诊断08找出异常06找出相关因素和危险因素07护理诊断的步骤

护理病历书写

掌握书写护理病历的方法熟悉书写护理病历的目的及意义了解书写护理病历的基本要求及电子病历学习目标Learninggoals

0101护理病历书写护理病历的内容02电子病历0303书写护理病历的基本要求

定义：目的：0102将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和整理后形成的，并以文件的形式记录下来，即形成护理病历。对患者的健康状况进行动态观察比较便于他人参阅健康评估书写护理病历的基本要求

护理病历书写的意义：书写护理病历的基本要求：0304指导临床护理实践评估临床护理质量提供护理教学与科研资料提供法律依据内容全面真实书写规范、准确文字工整、字迹清楚注意记录的时效性健康评估书写护理病历的基本要求

0101护理病历书写电子病历0303书写护理病历的基本要求护理病历的内容0202

健康评估护理病历的内容0102030405护理病历首页（入院评估单护理计划单护理病程记录健康教育计划出院评估单

健康评估①④②③记录对象记录内容书写要求格式护理病历首页（入院评估单)

健康评估

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健康评估护理计划单记录对象01记录内容02书写要求03格式04

健康评估

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健康评估护理病程记录护