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脑瘫患儿日常生活活动能力评估表--第1页

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脑瘫患儿日常生活活动（ADL）能力评估表

科室：：性别住院号诊断：

得得

项目项目

分分

个人卫生动作（7岁以前）

1、洗脸、洗手1、书写

2、刷牙2、与人交流

3、梳头3、能简单回答问题

4、使用手绢4、能表达意愿

5‘洗脚（7岁后）

进食动作1、书写

1、奶瓶吸吮2、与人交谈

2、用手进食3、翻书页

3、用吸管吸吮4、注意力集中

4、用勺叉进食床上运动

5、端碗1、翻身

6、用茶杯饮水2、仰卧位—坐位

7、水果剥皮3、坐位—膝立位

更衣动作4、独立坐位

1、脱上衣5、爬

2、脱裤子6、物品料理

3、穿上衣转移移动

4、穿裤子1、床—轮椅或步行器

5、穿脱袜子2、轮椅—椅子或便器

6、穿脱鞋3、操作轮椅手闸

7、系鞋带、扣子、拉链4乘轮椅开关门

排便动作5、移动前进轮椅

1、能控制大小便6、移动后退轮椅

2、小便自我处理步行动作（包括辅助器）

3、大便自我处理1、扶站

器具使用2、扶物或步行器行走

1、电器插销使用3、独站

2、电器开关使用