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陕西省中医住院归档病历质量评价标准--第1页

陕西省中医住院归档病历质量评价标准（试行）

病历书扣分

基本要求缺陷内容扣分标准扣分值

写项目代码

按照《中医住院

1首页必填项或条件必填项未填写病案首页质控

一、病案

准确、完整填写首页各项目考核细则》要求

首页

2首页必填项或条件必填项填写不规范、填写错误0.5/项

3主要诊断填写错误5

1*无入院记录丙级

1.患者入院24小时内；

2.一般项目齐全；2患者一般项目填写不全、填写不规范或错误0.5/项

3.主诉为：症状（或体征）+（部位）+时间，能导岀第一诊断，3▲缺主诉乙级

主诉不超过20个字；

4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细4主诉不能导岀第一诊断或主诉与现病史不符合5

情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容

二、入院5主诉描述有缺陷，超过20个字1

包括：

记录发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能6*缺现病史丙级

的原因或诱因。

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症7发病情况描述不清1/处

状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展

8主要症状特点及其发展变化情况描述不清2/处

情况。

伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的9伴随症状描述不清1/处

10发病以来诊治经过及结果记录不清1/处

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相互关系。11发病以来一般情况的变化描述不清