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儿童基本信息记录表

档案编号

GYF—001

走访时间

2022、11、1

走访目的

了解服务

对象情况

需求评估

受到语言攻击

工作人员

儿童基本信息

姓名

性别

女

出生日期

民族

身份证号

健康状况

￡健康￡肢体残疾￡智力障碍￡大病[请注明]（身体停止生长）

教育状况

￡普通学校￡特教学校￡工读学校￡辍学（时间：年月）

大龄儿童就学/就业状况

￡职业/技术学校￡就业（职业：）

家庭基本信息

户籍地址

现住址

兄弟

共人

姐妹

共人

一起居住的成人

共人

监护人基本情况

1.父亲

年龄

43

民族

汉

身份证号

职业

务工

受教育程度

小学

婚姻状况

￡已婚多年￡再婚￡离异单亲￡单亲￡分居

健康状况

￡健康￡肢体残疾￡智力障碍￡艾滋病患者￡大病[请注明]

亲子状况

￡良好￡一般￡家暴￡其他[请注明]

监护状况

￡已故￡外出打工R在家￡遗弃￡正在服刑￡其他[请注明]

2.母亲

年龄

民族

身份证号

职业

受教育程度

婚姻状况

￡已婚多年￡再婚￡离异单亲￡单亲￡分居

健康状况

￡健康￡肢体残疾￡智力障碍￡艾滋病患者￡大病[请注明]

亲子状况

￡良好￡一般￡家暴￡其他[请注明]

监护状况

￡已故￡外出打工￡在家￡遗弃￡正在服刑￡其他[请注明]

3.其他监护人

年龄

民族

身份证号

职业

受教育程度

婚姻状况

￡已婚多年￡再婚￡离异单亲￡单亲￡分居

健康状况

￡健康￡肢体残疾￡智力障碍￡艾滋病患者￡大病[请注明]

亲子状况

￡良好￡一般￡家暴￡其他[请注明]

监护状况

￡已故￡外出打工￡在家￡遗弃￡正在服刑￡其他[请注明]

其他情况

家庭较为困难，父亲肢体残疾，母亲智力障碍。

卧室墙体开裂，缺少维修资金。

工作人员签名：时间：2022年11月1日