病史采集（问诊）.ppt

诊断学病史采集（问诊）一、概述二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕、月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅

助检查

无名指代表：排除就诊疾病的

辅助检查

小指代表：常规实验检查在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。三、问诊的方法和技巧高血压病人问诊高血压病人问诊四、特殊情况的问诊1缄默与忧伤缄默可能由于疾病使患者的情绪难以控制，或医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问题末切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。2焦虑与抑郁应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。3．多话与唠叨病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查；四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失去患者的信任。4．愤怒与敌意患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生。不管哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。5.多种症状并存有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。6.文化程度低下与语言障碍文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。7．重危和晚期患者重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息。8．残疾患者残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难，除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。对聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或体语，或请患者亲属、朋友解释或代叙，同时注意患者表情。必要时作书面提问，书面交流。9.老年人年龄一般不妨碍提供足够病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢