康复诊疗 颈椎病 首次病程记录.pdfVIP

康复诊疗颈椎病首次病程记录--第1页

首次病程记录

一、病例特点：

1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6

日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。

2.病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、

重大外伤、输血史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预

防接种史不详。

3.现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，

无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，

脉浮紧。

4.体查：T:36.2℃P：72次/分R：18次/分BP：115/69mmHg

神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光

反射灵敏。伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉

无怒张。胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动

位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听