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新生儿科医院感染管理质量控制标准与考评办法（100分）
考核项目及分值
考核内容
考考评办法
备注
制度建设（20分）
1、科室医院感染管理领导小组有职责、有管理制度，并能够落实，按时按质上传电子台账；
2、科室有院感自查记录，每月有感染病例分析及对自查与院级检查反馈存在问题的原因分析、改进措施及持续改进记录；
3、院感知识培训落实院科二级，培训与考核内容符合要求、资料完善；
4、落实对卫生员清洁消毒管理与指导。
查看资料，不合要求每项扣2分；随机抽考在岗人员职责、制度及院感知识，不合要求每人每项扣2分；扣完此项为止。
自查记录重点是手卫生
消毒灭菌隔离管理（30分）
（20分）
1、进入新生儿室应更衣、换鞋，洗手及手消毒；
2、各室清洁干净，治疗室、处置室、病房等落实空气消毒，有记录可查；消毒设施及温箱定期维护有记录；
3、严格执行无菌操作原则，无菌物品存放、使用合要求、无过期物品；
4、可重复使用的医疗器材由消毒供应中心统一进行清洗消毒或灭菌；（特殊器材除外）；
5、一次性物品不得重复使用，科室不得自行购入；
6、日常使用诊疗用物的清洁消毒合要求、使用的消毒液符合要求并按时监测浓度，有记录可查；
7、严格执行一床一套一桌一巾；终末消毒合要求，换下的脏被服不得丢在病房及走廊地上；
8、新生儿用品无交叉使用，哺乳用品应灭菌；
9、卫生洁具分区标记使用，用后清洁消毒晾干备用；
10、按要求安置病人，隔离病人有医嘱、床头有标识。
实地查看：每项不合要求扣2分，扣完此项为止。
标准预防
（20分）
1、合理使用各类防护用品，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；
2、洗手设施完善、使用方便，每个治疗车及床旁应配备快速手消毒剂，按手卫生的五个关键时刻执行正确的手卫生；
3、手卫生依从性：（1）现场查看手卫生执行情况；
（2）统计每季度快速手消毒剂按住院总床日消耗量作为客观指标；（要求逐步上升）
现场随机查看，不合要求每项扣2分；快速手消毒剂按住院总床日消耗量统计比上季度每下降1ML及以内扣2分，扣完此项为止；
医疗废物管理
（10分）
1、掌握医疗废物的分类放置及处理流程、标识清楚；
2、交接登记本记录规范，无漏项、代签字等；
3、各垃圾桶加盖、清洁。
查看与抽考医疗废物的处理流程，每项不合要求扣2分，扣完为止。
感染预防与控制管理
（20分）
1、掌握并落实重点部位（下呼吸道、留置导尿、静脉置管、手术部位等）感染预防与控制制度及规范；
2、医院感染病例24小时内报告、多重耐药菌感染与定植病例及时报告，落实交班制度，全员知晓，有针对性预防控制措施，包括床位安放、隔离标识、手卫生等；
3、掌握医院感染暴发的报告流程与应急预案，有医院感染暴发报告（2例及2例以上医院感染群集发生时）。
现场查看、不合要求每人每项扣2分；感染病例漏报每例扣2分，多重耐药菌漏报每例扣4分。迟报扣1分，扣完此项为止。
发生医院感染暴发一票否决
2014年12月30日修订
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