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门诊病历质量管理考核评分细则表
检查组签名：被查科室：被查科室签名：日期：得分：
项目
检查内容
考核办法
扣分及说明
扣分
门诊病历100分
病历首页20分
首页未填扣10分；空项每项扣1分；扣完为止
病史记录20分
缺主诉、现病史或既往史扣20分；主诉、现病史或既往史记录不正确或不完整每项扣5分；扣完为止。
体格检查20分
缺体格检查扣20分；体格检查记录简单或重点内容未记录扣5分；扣完为止。
初步诊断20分
主要诊断错误扣20分；次要诊断错误扣10分；主要诊断无依据扣15分；次要诊断无依据扣10分；诊断名称不规范扣5分；扣完为止。
处理与建议20分
缺此项内容者扣20分；医嘱不规范每项扣5分；建议内容不完善（缺随诊时间及内容等）扣5分；扣完为止。
整改建议
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