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血透室医院感染管理质量控制标准与考评办法（100分）
考核项目及分值
考核内容
考评办法
备注
制度建设20分
1、科室有感染管理领导小组有职责、有制度，并能落实；
2、科室有院感自查记录：每月对各岗位工作人员执行相关制度、规范的检查记录，对发现的问题科室无法解决的及时上报医院，并有医院的批复；对科内能够解决的分析原因、提出改进措施并记录；
3、有血液透析患者发热登记本，应用医院监测信息指导临床工作；
4、院感知识培训落实院科二级，培训与考核内容符合要求、资料完善。
查看资料，不合要求每项扣2分；随机抽考在岗人员职责、制度及院感知识，不合要求每人每项扣2分；扣完此项为止。
消毒灭菌与隔离管理
30分
1、布局流程合理，限制人员进出，并按要求更衣、更鞋；
2、严格执行无菌操作原则，无菌物品存放、使用合要求、无过期物品；
3、可重复使用的医疗器材由消毒供应中心统一进行清洗消毒或灭菌；（特殊器材除外）；
4、一次性物品标识齐全，不得重复使用，科室不得自行购入；透析器材按产品说明卡要求使用；
5、落实空气消毒，有记录可查；
6、日常使用诊疗用物的清洁消毒合要求、使用的消毒液符合要求并按时监测浓度，有记录可查；
7、严格执行一床一套一桌一巾；终末消毒合要求，换下的脏被服不得丢在病房及走廊地上；
8、卫生洁具分区标记使用，用后清洁消毒晾干备用；
9、合理安排透析单元；
10、各项监测资料完善、准确。
查看资料，不合要求每项扣2分；
实地查看：不合要求每项次扣2分。
扣完此项为止。
感染预防与控制
20分
1、有重点部位（静脉导管）感染预防控制措施并落实；
2、医院感染病例24小时内报告、多重耐药菌感染与定植病例及时报告，落实交班制度，全员知晓，有针对性预防控制措施，包括床位安放、隔离标识、手卫生等；
3、掌握医院感染暴发的报告流程与应急预案；每年至少开展一次院内感染紧急情况处理预案演练，有资料可查。
现场查看、抽考制度、措施、预案及多重耐药菌相关知识，不合要求每人每项扣2分；感染病例漏报每例扣2分，多重耐药菌漏报每例扣4分；
职业防护管理
20分
1、合理使用各类防护用品，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；
2、洗手设施完善、使用方便，掌握洗手指征和手卫生知识，手卫生正确；
3、手卫生依从性：统计每季度快速手消毒剂按透析床日消耗量作为客观指标，应≥10ML，全年呈上升趋势。
查看、抽考手卫生知识、标准预防，不合要求每项扣2分；快速手消毒剂按透析总床日消耗量统计每下降0.5ML及以内扣2分，扣完此项为止；；
医疗废物管理
10分
1、分类放置、标识清楚；
2、各类医疗废物登记本记录规范，无漏项、代签字等；
3、各垃圾桶加盖、清洁、每天消毒；
实地查看：1项不合要求扣2分，扣完为止
2013年12月30日
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