住院病历格式(A4).pdf

住院病历

姓名:出生地:

性别:常住地址:

年龄:单位:

民族:入院时间:年月日时

婚况:病史采集时间:年月日时

职业：病史陈述者:

发病节气:

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，

简明扼要。

现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化

和诊治经过。记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴

性症状亦应列入。内容应包括：

（1）起病情况，发病的时间地点。

（2）主要症状、特点及演变情况变化。

（3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。

（4）结合中医“十问”。记录目前情况。

（5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重

要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法

等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。

（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。

（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不

得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容：

（1）既往健康情况。虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记

录诊断、治疗情况。

（3）手术外伤、中毒及输血史等。

个人史：

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，

说明迁徙年月。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物、放射性物质、传染病

接触史等。

（5）其他重要个人史。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况，月

经史记录格式为：

每次行经天数

月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间

经期间隔天数

家庭史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情

况。

体格检查

一、生命体征

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

二、整体状况

望神：包括神志、精神状况、表情等。

望色：面容、色泽、病容等。

望形：包括发育、营养、体型、体质等。

望态：包括体位、姿势、步态等。

声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、

嗳气、哮鸣、呻吟等。

气味：是否正常、有无特殊气味等。

舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。

脉象：各种脉象。

三、皮肤粘膜及淋巴结

皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痞、疮疡、肿

物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位，大小及程

度。也要记录皮肤划痕征。

淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、

质地等。

四、头面部

头部：有无畸形、肿稀、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、

癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、

眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜

（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大，等圆，

得神、失神、神呆）、对光反应等。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅、有无分泌物、乳突有无压痛，听力情况

等。

鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥