医疗质量安全管理和风险防范自查报告范文.pdf

医疗质量安全管理和风险防范自查报告范

文

卫生局：

为加强医疗安全管理，贯彻落实各项规章制度和法律法规，

强化医务人员质量安全意识，不断规范诊疗行为，巩固医疗质

量万里行活动成果，防范各类事故的发生，保障人民生命及财

产安全，按照卫生局转发的文件“关于进一步加强医疗机构医

疗安全管理的通知”的要求，我中心医疗安全领导小组于2012

年7月10日下午召开了由各站站长、护士长参加的进一步加

强医疗安全管理专门会议，传达了文件精神，并组织对中心及

下设的五个社区卫生服务站进行了全面的医疗安全工作自查自

纠，现将自查情况汇报如下：

一、加强领导，认真组织安排

为使该项工作顺利开展社区卫生服务中心成立了医疗安全

管理工作领导小组。切实提高对医疗安全工作重要性的认识，

加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部

监督管理;要明确科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，

全权负责科室医疗安全，将责任分工落实到每一个人，形成人

人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。

二、自查情况

1、机构管理自查：中心及各站均有卫生局下发的机构执

业许可证，且均在有效期内使用。能严格按照执业许可范围内

行医，无跨范围执业情况，无对外承包及出租科室。

2、人员自查：共有人员53人

3、消毒及院内感染管理情况：

树立和完善了医疗废物处理办理、院内感染和消毒办理、

废物泄露处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的起原、

种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监

测，配置消毒液标签标识清晰、完整、规范。

对所有医疗废物进行分类收集，按规定对污物暂存时间有

警示标识、污物进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，

医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

4、一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗

用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗废物集中处理中心收

集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记

录，无转卖等情况。

5、医疗文书自查情况：能够严格按照卫生部有关医疗文

书书写规范书写，基本信息填写齐全，诊断与用药一致，

药品剂量、品名、规格、数量、用量、用法、核对、调配

等规范、正确。现已所有使用国家和山东省基本药物目录药品。

6、医务人员临床用药和辅助检查合理、规范

认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指

导原则》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《XXX关于

抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《XXX关于进一

步做好临床检验结果互认工作的通知》等有关文件，积极推进

合理检查、合理用药。

认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，

对不合理用药及时予以干预。

按照《抗菌药物临床应用指点准绳》的规定，树立健全抗

菌药物分级办理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，

采取切实措施推进合理用药工作。

7、医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐

按照省XXX《关于进一步完善医患沟通制度的看法》，

改进服务态度，加强医患沟通，树立和完善医患沟通的制度体

系;主动开展平安医院扶植，为医患单方发明良好的诊疗环境;

认真贯彻落实卫生部、XXX《医院投诉办理办法(试行)》，树

立患者投诉办理机制，中心及各站

设立专门意见箱、投诉电话，中心设专人分管接受、处理

患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗

质量，全年共接患者投诉3起，经沟通全部达到满意解决。

三、存在上述问题的原因：

1、人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗和超范围执业

现象较为突出。

2、个别医务职员专业技术水平有待提高，责任心有待进

一步加强，导致门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不

够规范。

3、“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。

4、整改措施

1、加强领导，健全制度，确保此次专项整治工作的圆满

完成。

2、严格执行核心制度和诊疗规范，不断提高医疗质量安

全管理水平。要严格执行各项医疗核心制度、护理工作“三查

七对一注意”制度，建立健全疾病诊疗、护理常规和技术规范，