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医保基金支出管理制度

一、总则

1.1制定目的

为了加强医疗保险基金支出管理，规范基金支出行为，提高基金使用效益，保障医疗保险制度的可持续发展，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于我国医疗保险基金支出管理活动，包括基金支出预算、支付、结算、监督等环节。

二、基金支出预算管理

2.1预算编制

（1）各级医疗保险经办机构应根据国家医疗保险政策、基金收入预测、历年基金支出情况等因素，编制年度基金支出预算。

（2）预算编制应遵循公平、合理、节约的原则，确保基金支出与基金收入相匹配。

2.2预算审批

（1）各级医疗保险经办机构编制的基金支出预算，需报同级财政部门审批。

（2）财政部门应在收到预算申请后的15个工作日内完成审批工作。

2.3预算执行

（1）各级医疗保险经办机构应严格按照批准的预算执行，确保基金支出合理、合规。

（2）预算执行过程中，如遇特殊情况需调整预算的，应及时报批。

三、基金支出支付管理

3.1支付原则

（1）基金支出支付应遵循公平、合理、及时、便捷的原则。

（2）支付过程中，应确保基金安全，防止基金流失。

3.2支付程序

（1）医疗保险经办机构收到医疗机构提交的结算申请后，应在15个工作日内完成审核工作。

（2）审核无误后，医疗保险经办机构应在5个工作日内将基金支付给医疗机构。

（3）医疗机构收到基金后，应及时向患者提供医疗服务。

3.3支付方式

（1）医疗保险经办机构可根据基金支出实际情况，采用直接支付、委托支付等方式。

（2）直接支付是指医疗保险经办机构直接将基金支付给医疗机构。

（3）委托支付是指医疗保险经办机构委托银行或其他金融机构将基金支付给医疗机构。

四、基金支出结算管理

4.1结算原则

（1）基金支出结算应遵循准确、及时、便捷的原则。

（2）结算过程中，应确保基金安全，防止基金流失。

4.2结算程序

（1）医疗机构向医疗保险经办机构提交结算申请，包括医疗服务费用、药品费用等。

（2）医疗保险经办机构收到结算申请后，应在15个工作日内完成审核工作。

（3）审核无误后，医疗保险经办机构应在5个工作日内将基金支付给医疗机构。

4.3结算方式

（1）医疗保险经办机构可根据基金支出实际情况，采用按项目结算、按病种结算、按人头结算等方式。

（2）按项目结算是指根据医疗服务项目、药品品种等，分别计算基金支出。

（3）按病种结算是指根据疾病种类，计算基金支出。

（4）按人头结算是指根据参保人数，计算基金支出。

五、基金支出监督管理

5.1监督管理原则

（1）基金支出监督管理应遵循公开、公平、公正的原则。

（2）监督管理工作应贯穿基金支出管理的全过程。

5.2监督管理内容

（1）医疗保险经办机构应加强对基金支出预算、支付、结算等环节的监督管理。

（2）医疗保险经办机构应定期对医疗机构进行现场检查，确保基金合理使用。

（3）医疗保险经办机构应建立健全内部控制制度，防止基金流失。

5.3监督管理措施

（1）医疗保险经办机构应建立健全基金支出管理信息系统，提高管理效率。

（2）医疗保险经办机构应加强与医疗机构、财政部门、审计部门等相关部门的沟通协作，形成合力。

（3）医疗保险经办机构应定期对基金支出管理情况进行评估，及时发现问题，采取措施整改。

六、法律责任

6.1违反本制度的行为，依法承担相应法律责任。

6.2医疗保险经办机构、医疗机构、财政部门等相关部门工作人员，在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

七、附则

7.1本制度自发布之日起实施。

7.2本制度的解释权归医疗保险经办机构。

7.3本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

以上医保基金支出管理制度内容丰富，涵盖了基金支出预算、支付、结算、监督等环节，为医疗保险基金的安全、高效使用提供了有力保障。在实际操作中，各级医疗保险经办机构应结合实际情况，不断完善和优化管理制度。