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按病种分值（DIP）付费病种库2.0版的调整机制与逻辑分析

按病种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。

DIP病种组合基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，使用真实世界的海量病案和医保结算清单数据，按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组。各病组分别反映各自疾病诊断与治疗方式的一般规律，汇集形成病种库。病种库包含各病种的主要诊断代码、主要诊断名称、主要操作代码、主要操作名称、相关操作代码、相关操作名称等信息，并按照基础数据来源的范围不同，分为国家病种库、地方病种库。

2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技术规范。随着三年历史数据动态变化、改革扩面带来的数据来源扩大、数据治理带来的数据质量提高，医保编码版本升级，加上医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。经过大量的实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，形成了DIP病种库2.0版（以下简称2.0版病种库）。

DIP病种组合原则和病种构成

与1.0版病种库相比，2.0版病种库的基本成组逻辑和规则不变，病种仍然分为“核心病种”和“综合病种”。

DIP病种组合原则

DIP病种组合遵循数据驱动、标准先行，基于客观、科学聚类、公开透明、易于比较等原则。

DIP病种组合逻辑，按照“诊断+操作”的组合方式将真实、全量历史医保结算清单或病案数据聚类形成病种，同一诊断下以不同的操作形成不同的组别，精准反映某个病种组合的疾病严重程度、资源消耗水平以及临床行为特征，在此基础上，按照病例数临界值的方式区分核心病种、综合病种，进而以病种作为付费单元，具有“一诊断、一操作、一病种”及组内医疗资源消耗差异较小等特点（见图1）。

图1DIP病种成组示意

病种构成

一是核心病种。核心病种是基于可显著区分资源消耗程度的诊断及治疗方式，使用历史病案的医保疾病诊断代码和手术操作代码（2.0版），按照“主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作”的规则聚类组合形成的病种。对形成的病种组合按照覆盖病例数从高到低排序，病例数达到临界值（115例）以上的病种，形成核心病种库，成为DIP结算的主要付费单元（见表1）。

表1核心病种组合示例

二是综合病种。综合病种是指按照“主要疾病诊断+主要手术操作的具体属性”聚类形成的病种，依据治疗方式的具体属性聚类成组，即将历史数据穷举聚类形成的病种组合中，病例数在临界值以下的病种覆盖病例数较少，需再次进行收敛，作为核心病种付费单元的补充（见表2）。

表2综合病种组合示例

三是病例数临界值。设置病例数临界值，用于区分核心病种与综合病种。病例数临界值的确定可结合当地情况，在如下方法中选择：一种是设定固定值，如15例为临界值；另一种是结合当地病例数据的规模进行测算，以达到临界值以上的病例数能覆盖一定比例（如大于等于90%）来设定。

病种库是体现DIP优势的基础环节

DIP基本特征和优势体现在契合临床实际，按规则自动聚类成组，透明易懂；可比较，易管理。具体包括以下五点：

一是基于临床客观实际分别成组，体现临床行为特征和资源消耗差异。

二是成组规则简明易懂，公开透明。医疗机构更易于接受，管理单元更加精细、精准。

三是病种分值既基于历史数据，又基于标准临床路径、医疗机构收治疾病难易程度、临床行为规范程度等。正向辅助目录和负向辅助目录对病种分值进行双向校正，形成病种间科学、合理的比价关系。

四是由于按临床实际聚类成组，运用新药品、新技术的病例可以单独成组，形成支付标准，对医学发展有正向激励作用。

五是按病种精细确定支付标准，激发医疗机构主动降本增效的积极性，有利于遏制医药费用的过快、不合理增长；也是病种真实成本的发现机制。

病种库调整的主要内容和意义

病种库调整的内容及途径

2.0版病种库优化的内容和途径包括以下四点：

一是基于更大范围、更新的历史数据聚类。采用2020年以来91个统筹地区的4787万份病例数据进行统计分析，数据采集范围扩大，进一步提升分组的稳定性和科学性。

二是基于地方改革中对新增病种的反馈。针对临床反映的1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种（