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基层医疗机构监管工作自查报告

基层医疗机构监管工作自查报告1

为进一步加强我县基层医疗机构监管工作，规范诊疗行为，保证医疗质量和安

全，根据省卫生厅《转发卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》

（甘卫医管函〔20xx〕343号）和武威市卫生局《关于对全市基层医疗机构监管进

行自查的紧急通知》（武卫发〔20xx〕251号）文件精神，县卫生局重视，积极部

署开展了此项工作。现将我县基层医疗机构自查情况汇报如下：

一.加强领导，落实责任

为保证此次自查工作取得实效，卫生局成立了自查工作领导小组，由县卫生局

卫生监督所所长任组长、卫生局执法股股长任副组长，小组成员由县卫生局卫生监

督所医疗监督科全体执法人员组成，卫生监督所医疗卫生监督科定为牵头科室，负

责全面开展对我县基层医疗机构的监督检查与自查工作。

二.自查情况

1.医疗机构和医务人员依法执业情况。所查医疗机构均能严格按照《医疗机构

管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗活动；各医疗机构执业的卫

生技术人员均具备相关的资格条件依法执业。自查结果：所查医疗机构均按照核定

的诊疗科目执业、医疗机构名称或科室名称冠名规范，无违规医疗广告发布和非卫

生技术人员从事诊疗活动的违法行为。

2.规章制度建立落实和医疗服务行为情况。所查医疗机构均按照《医疗机构管

理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规

章和规范要求，建立健全并严格落实了各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控

制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，保证了医疗安全；严

格落实了医院感染预防与控制措施，加强了一次性医疗器械的管理。自查结果：各

医疗机构操作基本规范，无违反操作的医务人员和事件。

3.医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况。所查医疗机构均有医疗质量控制

管理组织，制定了工作制度与工作方案，质控组织定期对医疗、护理、院感等工作

质量、技术操作进行检查，并认真分析检查中出现的问题和纠纷隐患，对发现的问

题明确提出有针对性的改善措施，实行责任追究制，并纳入绩效考评；严格执行诊

疗、护理常规以及抗菌药物临床应用管理。二级以上医疗机构坚持每月一次的处方

点评制度，增加了奖惩力度。自查结果：执业行为规范，医疗质量和医疗安全保障

措施的落实到位，保证了医疗服务质量的安全性。

4.医院感染管理情况。所查医疗机构均认真贯彻落实了《医院感染管理办法》，

二级以上医疗机构、妇幼保健院、社区服务中心（站）和乡镇卫生院成立了“医院

感染办公室”，制定了医院感染暴发应急控制制度和相关措施，设立了医院感染控

制专职管理人员，制度，岗位职责明确；制定并落实了消毒隔离制度，区域划分严

格，标识明显，人员防护工作到位，工作人员能严格遵照规范流程和无菌操作制度

进行操作；使用消毒剂时，能严格遵照消毒剂使用的原则现用现配，浓度配制比例、

时间等符合要求，物品消毒登记规范及时；健立健全了医疗废物管理的相关规章制

度，使用后的医疗废物有专用包装袋及容器分类存放，收集、暂存和处理流程规范，

登记及时完整；传染病疫情报告由专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染

病例上报及时，20xx年XX月起截至目前无瞒报、漏报、迟报现象发生。自查结

果：制定了较为健全的医院感染管理制度和相关措施，但个别医疗机构仍存在工作

场所消毒不彻底，高压灭菌设备不能正常规范使用等现象。

三.存在的问题

1.个别单位仍存在医疗质量安全隐患，县人民医院因项目建设将医疗废物焚烧

炉拆迁，产生的医疗垃圾直接送垃圾点焚烧，焚烧不彻底；中医院对采集的血样本

未按规范进行消毒而直接焚烧。

2.个别村卫生所医疗废物分类不清，个别医疗机构存在医疗垃圾和医疗废物乱

扔乱放的现象。

3.个别医疗单位工作场所消毒不彻底，对治疗区域工作台面和部分医疗设施未

用消毒剂擦拭，观察室、治疗室等场所内的紫外线消毒灯形同虚设，达不到消毒的

目的。

4.个别医疗机构高压灭菌设施闲置，未对持物钳、带盖方盘等医用器械进行定

期高压灭菌，存在感染隐患。

四.今后打算

1.进一步增加基层医务人员的培训，定期或不定期开展对医疗机构医疗质量、

医德医风和院内感染管理的监督检查及关于法律、法规的执行情况。

2.严格按照《医疗废物管理条例》要求，督促各医疗机构使用专用的容器分类

收集、贮存医疗废物，并进行无害化处理，消除污染隐患；严格按照《医疗机构消