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基于“以温为要，以通为顺”治疗儿童难治性肾病综合征

【摘要】阳气号虚是儿童难治性肾病综合征病机关键，病变脏腑涉及肺、脾、

肾、心，水瘀互结是其病情进展重要因素，提出“以温为要，以通为顺“为本

病基本治则，临床自拟肾病方作为基础方，肺病者配伍益肺宣散之品，常合用玉

屏风散加减；脾病者配伍温阳健中之品，常合用实脾饮加减；肾病者配伍温肾固

摄之品，常合用右归丸加减，心病者配伍辛温通窍之品，常合用麻黄附子细辛汤

加减。

【关键词】肾病综合征；难治性肾病综合征；以温为要，以通为顺；温

阳通络；自拟肾病方；医案

难治性肾病综合征(refractorynephroticsyndrome,RNS)是肾病综合

征(nephroticsyndrome,NS)中激素依赖型、激素抵抗型或频繁复发型总

称[1],是一类临床预后较差免疫类肾脏疾病。RNS约占儿童NS25%~40%

[2]o西医治以糖皮质激素、免疫抑制剂等为主，而长期或反复使用糖皮质激

素不良反应较多[3],且易影响患者心理健康[4-5]oRNS属中医“水肿”阴

水“肿满”等范畴，临床表现以本虚标实为主，其本证包括气阴两虚证和脾肾

阳虚证，标证为血瘀证。随着病情进展及糖皮质激素减量，其证候常由气阴两虚

证演变为脾肾阳虚证，而血瘀贯穿始终[6]o中医药在改善RNS临床症状方面

效果显著[7]o笔者团队根据多年临床经验，认为阳虚是RNS关键病机，基

于“以温为要，以通为顺治则，运用温通法辨治该病常获佳效，现将临证经验

介绍如下。

1RNS病因病机

《类经•脏腑诸胀》言“盖肾本水脏……若肾中阳虚，则命门火衰，既不能

自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪“在水者，以脾虚不

能制水，则寒水反侮脾土，泛滥为邪，《血证论•肿胀》云：“皮肤水肿者，

宜从肺治之，以肺主皮毛故也，肺为水之上源，肺气行则水行。肺脾肾阳气不

足，皆可导致水肿发生，而水湿、血瘀为重要病理产物。李中梓在《医学入门

•先天图说》提到“人之百病，皆由水火不交，故以后大坎离继之，心阳虚衰

则鼓动振奋力量乏源，机体气血津液代谢失常而生诸病。现代医学认为，RNS发

病与免疫功能低下、遗传倾向、炎症反应等有关［8］o实际上，RNS中医病机

与西医发病机制有相通之处。研究表明，中医阳虚证候与免疫系统功能变化有一

定相关性，阳虚证可出现免疫细胞数量下降及功能缺失，使用温阳单味药或复方

可提高淋巴细胞数量及细胞因子水平［9］；发病时血液处于高凝状态，久之可

形成血栓［10］,与心气不通、脉络瘀滞相吻合。

2“以温为要，以通为顺治则治法

《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》曰：“五脏元真通畅，人即安和。

提示治病贵通思想在道塞与形伤病理模式中重要性［11］。笔者认为，通法作

为治疗八法之一，不单局限于具体治法或原则，还是对人体气机升降出入活动状

态认识，其关键在于使不通者通。温通法作为通法分支，其治疗范围包括阳

气亏虚及寒邪侵袭所致机体生理机能滞塞［12］o《道德经•第七十七章》言

“损有余而补不足〃，温补阳气使阳气充盛以复其温煦之职，温通阳气使阳气通

达进而行其通调之功，此法在病因病机上表现为阳气自身不足或因外邪入里阻遏

阳气所致之络脉瘀滞［13］。如水肿病本质为阳气亏虚，无力推动气血津液运行,

以致水瘀产生，水瘀结于脉中脉外又进一步加重阳郁，故而提出“以温为要，以

通为顺”之温通法观点，治疗时以温通阳气为核心，同时兼顾其他病理因素，如

运用温肾固摄、益肺宣散、温阳健中、辛温通窍治法，补脏阳之不足，开络脉之

郁闭，使机体阳气得以复常。

3“以温为要，以通为顺具体应用

3.1自拟肾病方，益气温阳

基于“以温为要，以通为顺观点，治疗水肿病以温阳通络为要，自拟肾病

方作为基础方，临床中根据脏腑病变情况辨证论治，随证加减。自拟肾病方由黄

芷30g、白术10g、党参10g、防风12g、当归10g、生地黄10g、桑寄生10g、

菟丝子10g、炙甘草6g组成，尤适用于阳气亏虚之水肿，症见面浮身肿，腰以

下为甚，按之凹陷不起，尿中泡沫多，伴神疲怯寒、小便短少、四肢厥冷、面色

觥白或灰滞等。方中黄芷、党参、白