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2024直接口服抗凝药合理用药和处方质量评价药学建议要点

本建议的目的

强调作为高警示药物的直接口服抗凝药（DOAC）用药安全的重要性，

针对用药安全各环节制定相应的监护要点和措施，保障患者用药安全。

本建议的主要内容

制定DOAC的医/药/护监护要点、处方适宜性评价标准和信息化改

善措施，为确保患者用药安全持续改进。

本建议对临床实践和政策的潜在影响

制定建议以期提升医师开具DOAC的处方质量，改善药师和检验医师

实施DOAC的规范化和个体化监护，协助处理DOAC相关的用药安全事

件，最终实现患者用药安全的目标。

作为口服抗凝治疗的基石，华法林此前没有可替代的其他治疗选择。

DOAC的研发和上市明显改变了抗凝治疗的现状，避免了华法林治疗的诸

多不便，包括频繁监测国际标准化比值（INR）以调整剂量、药物相互作

用多、饮食顾虑和围术期桥接管理等。自2009年起，中国陆续上市了4

种DOAC，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂

利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。DOAC起效迅速、半衰期短，且通常以

固定剂量给药，无需常规监测凝血指标，药物和食物相互作用较少。与华

法林相比，DOAC具有相似的有效性，而在降低大出血（尤其颅内出血）

方面的安全性更高。基于以上优势，静脉血栓栓塞症和心房颤动相关临床

指南将DOAC作为一线预防和治疗推荐。

1、本建议制定的背景与方法

1.1DOAC处方不适宜的用药安全风险

考虑到口服抗凝治疗的风险和获益，高质量的抗凝照护是一项重要的

患者用药安全目标。针对口服抗凝药使用的一些关键环节进行管理，对于

改善患者的临床结局具有积极的影响，包括确定口服抗凝治疗的指征、合

适的抗凝治疗强度、适宜的处方、良好的用药教育、持续的随访监护等。

目前国内已有很多成熟的血栓中心/抗凝门诊专注于优化抗凝药物的用药

安全，主要通过细化华法林的管理和控制风险环节来实施。然而，使用

DOAC的患者同样面临药物相关不良事件风险。由于缺乏明确的监测指标，

DOAC产生了一系列新的安全性和有效性问题。除超说明书用药外，

DOAC处方的不适宜性还主要包括以下方面：（1）不合理或不适宜的剂

量；（2）不合理的监测（DOAC无需常规监测凝血指标，但仍需临床监

护及监测肝肾功能）；（3）潜在不适宜的合并用药。

来自真实世界的证据表明，DOAC的使用并不理想，尤其是在超说明

书用药剂量方面。ORBIT-Ⅱ注册登记研究纳入了超过11000例心房颤

动患者，结果显示，八分之一的社区患者服用了不适宜剂量的DOAC。

多项亚洲真实世界研究报告，DOAC超说明书低剂量用药的发生率为

27%~36%。与接受适宜剂量DOAC治疗的心房颤动患者相比，剂量不

足的患者发生缺血性脑卒中的风险通常更高。高龄、女性、高脑卒中/出

血风险均与超说明书剂量用药相关，而对于临床医师来说，开具低剂量处

方可能通常是为了降低患者的出血风险。与说明书推荐剂量相比，超说明

书高剂量与全因死亡风险增加相关（HR=1.91，P=0.040），而剂量不足

与心血管住院风险增加相关（HR=1.26，P=0.007）。在接受DOAC治

疗的肺栓塞患者中，也发现了类似的结果。同时，由于DOAC不需要常

规监测，临床上似乎降低了监测的需求，也潜在增加了不良事件的发生风

险。

DOAC使用量的增加对传统抗凝管理模式提出了更为复杂的需求。因

此，本共识提出了DOAC处方规范化管理和建立用药安全文化的相关措

施。

1.2本建议的制定方法

2019年，中国医学科学院阜外医院药剂科和中国心胸血管麻醉学会