断指再植幻灯全集课件.pptVIP

一、小儿断指再植1.概况：从70年代中期，小儿断指才偶见报道，Tamai（1974）报道一例20个月的小儿小指离断再植成功，为当时世界年龄最小的病例。程国良（1996）报告47例平均年龄为4.3岁小儿断指再植。成功率最高达97.8%。Yildiz(1998)报道：平均年龄6.4岁，13例完全离断与12例不全离断再植。前者成活率为84.6%；后者为94.6%。我院报道1978~1990年间，共再植12岁以下儿童152例，223指，成功率为94.2%.目前国内报告最小10个月，国外为5个半月。2、解剖特点:①小儿肢体血管以交感神经占优势，易发生痉挛；②血管口径细小，管壁薄；易受损伤；③骨质较成人柔软，易受挤压变形，关节薄弱易撕裂，软骨及骨骺区多，损伤后影响指正常生长。3、手术要点:①有限清创是保障小儿断指再植成功的重要环节，组织的清除应按毫米计算。对血管、神经、肌腱及关节应尽量保留。②骨骼短缩一般0.5~0.8cm,以修平断面为原则,尽量保护骨骺完整。关节处裂断,尽量不短缩。③固定末节,可用7号注射针头从指端逆行固定,节以近则可用0.8cm克氏针纵向贯穿,固定３周。④血管神经吻合,应在16~20倍的高倍视野下操作,壁薄柔软,管腔狭小,吻合时要轻柔稳妥。⑤术后护理非常重要。“飞机”式石膏夹使用。对3岁以内的小儿或哭闹躁动的患儿,可在最初的一周内采用冬眠疗法制动。二、旋转撕脱型断指再植特点:①损伤重，血管神经及肌腱等受旋转及牵拉暴力所产生“橡皮筋”样:拉长—断裂—回弹的损伤模式。血管神经往往逆行或顺行抽脱。肌腱组织往往从腕部肌腹逆行撕出。②以拇指最为多见，占手指撕脱离断的55%左右，其次为食指和小指。③骨离断平面多从关节囊处裂断，或呈螺旋性、粉碎性骨折。④不同平面撕脱，其再植成活率有显著差异，Aziz对27例拇指撕脱离断患者再植成活率进行比较，掌指关节近侧离断再植成活率为83%；而掌指关节以远则为38%。手术要点:①仔细判断血管损伤范围，清除可疑受伤的血管段，已抽脱裸露的血管段不应再保留，还应向两断端纵深解剖。逆行撕脱；近端血管缺损可采用小血管移植、或采用邻指动脉修复。顺行撕脱；如远断端两侧无可吻接的动脉，应放弃再植。神经有条件争取一期修复。②肌腱顺行从止点撕脱,可采用肌腱移植,将远端用细钢丝固定于指骨远节。逆行撕脱多从肌腹处抽出,如肌腱污染轻、无明显粗糙或撕裂,可用其与邻指的肌腱编接或行肌腱移植。尽量争取一期修复。③关节裂断有条件最好予以修复关节囊,大螺旋骨折或粉碎骨折应将骨片复位用丝线捆绑牢固。固定以纵向克氏针首选,辅以牢固的石膏外固定。④再植成活率较低,一般在42%~66%左右。术后手指功能较差,二期多需功能重建手术。三、末节断指再植1.概况：70年代，国内外不少学者不主张再植,理由：①血管近末梢，吻合困难。②末节缺损对指功能影响小。③部分可通过原位缝合成活。到80年代，随着显微外科技术的发展及再植成功率的提高，对末节再植的认识逐渐统一，认为末节组织少，耐缺血，易成活。同时，作为最敏感的感觉功能区，在手的精细活动中起着非常重要的作用，指甲及指端的缺损，也影响手的外型及美观。。定义:手指远指间关节以远（拇指指间关节）的离断。甲根以远部分称指尖；末节指骨以远部分称指端。解剖:①张成友；分４区:Ⅰ区－指骨以远；Ⅱ区－指甲弧影以远；Ⅲ区－弧影到甲床根；Ⅳ区－甲根到关节。②Yamano按血管分布分３区:Ⅰ区－指动脉弓以远的部位；Ⅱ区－为远指间关节至动脉；Ⅲ区－为中节指骨远１／３至远指间关节。③田万成:将YamanoⅠ区损伤又分３个型:１型－甲弧到半月线；２型－指甲中段以远；３型－为混合型（各种斜型）。指动脉的修复清创:首先分辨健康与非健康段界限；“红线征”，“缎带征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象:镜下勒血实验；干瘪变丰满；苍白变红润；指温恢复；小切口出血。