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临床科室医疗质量考核细则

临床科室医疗质量考核细则

项目编号考核

指标

考核标准

分

值

扣分标准

一

质

量

管

理

（20分）

1、科主任为科室医疗质量管理第一

责任人，制订科室“全面质量管理持

续改进实施方案、计划，建立健全科

室医疗质量管理组织，规章制度齐

全，有专（兼）职质控员，有明确的

职责和分工，科室质控工作责任到

人；制定患者出入院标准并落实

3一处不符合要求扣2分

2、科主任组织每月召开1次质量安

全分析会，有实质性内容、签名、有

照片等声像资料。

3

质量安全会每少开1次扣

3分，无实质内容扣2分，

缺1人次签名扣1分，无

声像资料扣0.5分

3、科主任贯彻传达医院质量与安全

管理会议精神及规定，科室人员认真

学习领会执行

2

科主任传达内容不全面扣

1分，未按要求执行会议

精神、规定的每处扣0.5

分

4、对医务科质量检查反馈的问题有

处罚及整改措施，并将整改措施按规

定时间报医务科

5

无处罚扣1分，无整改措

施扣2分，迟报1天扣1

分

5、科室按照应急预案的内容每季度

组织1次应急演练，有计划，记录详

细，有照片等声像资料，人人参加

2

不演练不得分，无计划扣

1分，记录不详细、无照

片等声像扣0.5分

6、科主任及科室人员按照要求按时

参加医务科组织的各种会议及学习

培训；科主任外出超过两天应向医务

科及分管院长请假；每月1日前报当

月排班

3

无故不参加者扣2分；其

余每项不符合要求扣1分

7、科室开展新技术、新项目及时审

批、上报，建好技术档案并做好开展

登记

2

未经医务科、科教科审批

不得开展，否则每项扣5

分；未登记扣2分/例

编号标准考核标准

值

扣分标准

二

医

疗

核

心

制

度

（16分）

1、依据2012版医院核心制度标准：

三级医师查房制度；值班、交班制度；

疑难危重病例讨论制度；会诊制度；

死亡病例讨论制度；医患沟通制度

等；

4

严格按照医师三级医师查

房的要求，各级医师查房

的频次，查房重点内容，

站位等均按照三级医师查

房标准要求；会诊等严格

按规定执行；现场提问核

心制度知晓率，每项核心

制度执行不到位，扣1分

2、各种记录本（疑难危重死亡病例

讨论、大手术讨论、早会提问、危急

值登记、会诊记录、交接班、医疗缺

陷登记等）按照要求记录及时，内容

规范、全面

5

各种讨论及记录缺1次扣

2分；记录一处不符合要

求扣0.5分

3、病房接诊的首诊医师应认真对患

者进行仔细、全面的查体，并告知病

人相关注意事项（患者的饮食、医保

农合患者三天内要交医保、农合证件

等），并介绍管床医师是谁

3

未告知者，扣科室2分；

告知不全者，扣科室1分

4、手术分级管理：

①手术科室不得跨科室和专业开展

手术和收住病人

②在规定的医院手术范围内，严格执

行各级医师手术范围。

③日常性手术实行手术通知单审批

制度，科主任签发。大型手术、院外

会诊、脏器切除需经医务科、分管院

长审批

4

跨科室和专业收病人每例

扣2分；超范围手术每例

扣2分；未按规定审批每

项扣1分

编号标准考核标准

值

扣分标准

三

住

院

病

历

（20分）

依据《山东省病历书写规范（2010

年版）》及医务科制订的《2011年运

行病历质控规定及标准》并根据省市

有关文件精神：甲级病历率≥95%的

要求等实施考核。

1、运行病历：重大缺陷：病历在存

在重大缺陷的判定：（1）未在规定时

间内完成入院记录(入院后24小时内

完成)；（2）入院后8小时内未完成

首次病程记录或首次病程记录中缺

拟诊讨论及诊疗计划；（3）48小时内

未完成上级医师首次查房记录或记

录中缺少上级医师对诊断依据与鉴

别诊断的分析及诊疗计划等；（4）未

在规定时间内（一般手术应在术后24

小时内、急症手术记录在6小时内）

完成手术记录或无手术者签字；（5）

病情较重或手术难度较大的手术无

术前讨论记录或手术者未参加讨论；

（6）缺介入、有创诊疗操作记录；（7）

缺手术、麻醉、输血、有创诊疗等患

者签字的知情同意书；（8）医患沟通

告知书填写不及时、空项、告知不完

善；（9）缺手术安全核查记录、有空

项或缺少