【培训课件】基本公共卫生服务项目高血压糖尿病患者随访转诊与规范化数据填报.pptx

基本公共卫生服务高血压、糖尿病患者随访、转诊与规范化数据填报;;糖尿病

成人：标化患病率10.9%，男：11.7%＞女：10.2%；

前期人群患病率：35.7%；

18岁以上知晓率：36.5%、治疗率32.2%、治疗控制率49.2%；糖尿病可使心血管疾病死亡风险增加2.67倍。;我国高血压的负担;第一次体检发现血压高没有疾病史的该怎样管理？

一年最多允许随访多少次？患者坚持不换药，一直随访么？

建议转诊但病人不愿意转诊怎么处理？

高血压分级，是按既往最高血压还是现在血压分级呢？

老年人慢病患者每年体检，需要减重，请问，减重的周期是一年，目标值是多少？

体检表健康评价栏怎么填写，平时血压不高，体检时测量血压高，怎么评价？

纸质版随访表与电子表必须对应一致吗？

测量以左侧血压值为准还是右侧血压值为准？

患者转上去，上级医院没有转下来怎么办？

全科医生看不到公卫系统数据怎么办？;;;;;腰围测量;测量要求;高血压随访表;

;高血压随访表;起病急

症状重疑继发难控制

注：危急重患者建议急救车转诊，等待转诊的过程中可给予简单处理;血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况

妊娠和哺乳期女性发病年龄＜30岁伴蛋白尿或血尿

非利尿剂引起的低血钾

阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗双上肢收缩压差异＞20mmHg

因诊断需要到上级医院进一步检查;至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标;

血压明显波动并难以控制;

怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应;

随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。;糖尿病随访表;;;初次发现血糖异常，临床分型不明确者；儿童和青少年（年龄＜18岁）糖尿病患者妊娠和哺乳期女性

原因不明或基层医生处理后仍反复发生低血糖血压、血糖、血脂长期治疗不达标者

血糖波动较大，无法平稳控制

出现严重降糖药物不良反应难以处里;糖尿病急性并发症：严重低血糖或者高血糖伴或不伴意识障碍；

糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在机构处理有困??；

糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，如急性心脑血管疾病、肾功能不全、严重视力下降、间歇性跛行和缺血性疼痛等；

糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化：局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发现的溃疡、原有浅表溃疡恶化累及软组织和骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等

医生判断患者需要上级医院处理的情况或疾病时。;高血压、糖尿病诊断已明确

治疗方案已确定，血压（血糖）控制稳定血压及伴随临床症状已控制或稳定、

糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估必要的随访;年度评估;;;;;三、健康体检表;三、健康体检表;;解决问题的方法;服药依从性;;高血压心血管风险评估和分层;高血压综合管理目标;分层;;糖尿病综合管理目标;小结：

转诊（起病急、症状中、疑激发、难控制）（诊断难、治疗难、并发症严重）

随访：随访频率、随访内容、年度评价要规范

管理：高血压分级分层管理、糖尿病做好随访与评估

效果：提升知晓率、治疗率、控制率，减少并发症、降低费用

手段：深政策、重宣教、建体系、强信息、用数据