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胆囊炎病历模版--第1页
胆囊炎
姓名×××性别×
年龄×岁籍贯省××县（市）
民族×族住址×××
婚姻×婚工作单位×××
职业××入院日期年月日时
病史陈述者：可靠程度：
主诉：反复右上腹痛年
现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性
胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发
热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关
药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年
腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，
为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来
常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改
变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染
病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，
否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，
经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T°CP次/分R次/分BpmmHg
胆囊炎病历模版--第1页
胆囊炎病历模版--第2页
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未
见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分
泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，
双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，
未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，
心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专
科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反
射未引出。
外科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右
上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，
未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣
音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
辅助检查
初步诊断：慢性结石性
胆囊炎
首次病程记录
患者男，岁，汉族，已婚，省县人，现住乡村，主诉“反
复右上腹痛年”，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，
疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，
胆囊炎病历模版--第2页
胆囊炎病历模版--第3页
无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗
后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前
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