泌尿外科病历详版【参考模板】.pdfVIP

入院病历

姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人

性别男住址本市唐山路599弄27号

年龄62岁入院日期1992-3-6

婚否已婚病史采取日期1992-3-6

籍贯上海市病史记录日期1992-3-7

民族汉病情陈述人本人

主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝

块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安

络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，

25/HP10mgK38mg2

白细胞～。摄腹部平片未见异常。用安络血，维生素肌内注射。每日

次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，

1cm2.52.52.5cm1

发现距左侧输尿管口上主处，有××菜花样新生物个，拟诊膀胱肿瘤入

院。

861984

过去史平素身体健康。岁曾患麻疹“”并发肺炎“”，周治愈。年患前列腺肥“大

症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他

疫苗。

外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58

岁。育二子一女。

家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子

女3人，身体均健康。

体格检查

一般情况体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压

17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体

位，思维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

30.80.70.8cm

淋巴结左颌下可扪及个约××淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身

其他部位均未扪及淋巴结。

头部

仅供参考1

头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿

大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居