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医疗质量管理和持续改进方案（通用版）

医疗质量管理和持续改进方案（20XX年修订版）

第：医疗质量管理和持续改进方案（20____修订版）

xxx第一医院

医疗质量管理和持续改进方案

20____为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管

理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医

疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南

（20____版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细

则（20____版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南

（20____年版）》和《医疗质量管理办法（20____版）》

要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成

20____版，具体内容如下。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度

（一）医疗质量监管体系

在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行

院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级

质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会

——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层

级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中

“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促

进医疗质量持续改进的监督与评估工作。

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（二）医疗质量监测指标

1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一

类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、

平均费用、平住院日、耗材使用率。

2.病种质量监测指标。急性心肌梗死、脑卒中、人

工关节置换、。。。病种。

3.重症医学（icu）监测指标。

4.合理使用抗菌药物监测指标。

5.医院感染控制监测指标。

（三）医疗质量管理对象及管理内容

医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技

科室，内容涉及以下方面：

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安

全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培

训效果。

2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部

门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分

类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、

输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实

急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、

临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、

临床思辨能力和医患沟通能力。

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3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的

核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类

人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追

溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和

处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范

措施。按规定报告处理医疗____等不良事件。

4.重点部门及重点岗位管理

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室

和麻醉科、产房、icu病房、新生儿病房、血透室、供应室