经皮冠状动脉成形术(PTCA)_支架术知情同意书.pdfVIP

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经皮冠状动脉成形术(PTCA)/支架术知情同意书

姓名性别

出生日期病历号

1.这是一份有关经皮冠状动脉成形术(PTCA)/支架术的知情同意书。目

的是告诉您，医生建议您/家属进行经皮冠状动脉成形术/支架术的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次介入治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行经皮

冠状动脉成形术/支架术。

2.由于已知或未知的原因，经皮冠状动脉成形术/支架术有可能：达不到预

期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对经皮冠状动脉成

形术/支架术是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道经皮冠状动脉成

形术/支架术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有

令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行经皮冠状动脉成

形术/支架术。在经皮冠状动脉成形术/支架术实施前的任何时间，您都有权选

择接受或拒绝本次手术/操作。

3.您/家属的操作医生；助手：

您/家属目前的