医院病历管理制度.docx

医院病历管理制度

一、总则

1.1为加强医院病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

1.2本制度适用于我院各部门、各科室的病历管理工作。

1.3病历是记录患者病情、诊疗经过和医疗质量的重要资料，是医院管理、教学、科研和司法鉴定等工作的重要依据。全体员工应高度重视病历管理工作，严格遵守本制度。

二、病历的建立与保管

2.1病历的建立

（1）患者入院后，经治医师应在24小时内完成病历的建立。

（2）病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、护理记录、医嘱等内容。

（3）病历书写应规范、准确、完整、及时，字迹清晰，不得随意涂改。

2.2病历的保管

（1）医院设立专门的病历档案室，负责全院病历的收集、整理、归档和保管工作。

（2）病历档案室应确保病历安全，防止遗失、损坏、篡改、泄露。

（3）病历保管期限按照国家相关规定执行。

三、病历的借阅与复印

3.1病历借阅

（1）医务人员因工作需要借阅病历，需填写借阅申请表，经科室负责人批准后，方可到病历档案室借阅。

（2）借阅病历应妥善保管，不得损坏、涂改、丢失，用后及时归还。

3.2病历复印

（1）患者或其家属因个人需求复印病历，需提供有效身份证明，并填写复印申请表。

（2）病历复印内容限于病历首页、出院记录、诊断证明、检查报告单等，涉及患者隐私的病历内容不予复印。

（3）病历复印费用按照相关规定收取。

四、病历的保密与销毁

4.1病历保密

（1）医务人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。

（2）非相关人员不得查阅、复印、传播患者病历信息。

4.2病历销毁

（1）达到保管期限的病历，经医院领导批准，方可进行销毁。

（2）销毁病历前，应进行登记、造册，并报上级卫生行政部门备案。

五、监督管理与法律责任

5.1医院设立病历管理领导小组，负责监督、检查全院病历管理工作。

5.2对违反病历管理制度的医务人员，医院将视情节轻重，给予相应处罚。

5.3违反病历管理制度，造成严重后果的，依法承担相应法律责任。

六、附则

6.1本制度由医院医务部门负责解释。

6.2本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。