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二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹
配。
评审结果扣分原因
评审标准不符
评审要点评审细则需提供资料
得分扣分符合项观察项
合项
1.有医院感染管理科。
4．20．1．1【Ｃ】
2.有医院感染管理专职人员和
各临床医技科室医院感染管理查文件或现场查看考
兼职人员，负责医院感染管理勤表，缺一项，扣
依据《医院1．有医院感染管理部门，配备专工作。0.25分。
感染管理办兼职人员，负责医院感染管理工
法》建立医作，负责人为副高及以上专业技术
院感染管理职称。（0.25分）
组织，负责3.医院感染管理科负责人为副
医院感染管高及以上专业技术职称。
理工作。
（2.5分）2．有医院感染管理委员会。至少医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或
召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议
每年召开两次工作会议，有会议记
院感染管理现状进行分析,针对资料或会议简报，缺
录或会议简报。（0.25分）
问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。
实。
1.医院感染管理科有医院感染
管理专职人员，负责医院感染
管理工作。
查医院感染管理科或
3．科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查
质量控制人员。（0.25分）看考勤表，缺一项，
扣0.25分。
2.各临床医技门诊科室有医院
感染管理兼职人员，负责医院
感染管理工作。
医院感染管理科根据卫生部门
的法律、法规和规章,建立医院
感染委管理员会、医院感染管查文件和各项制度、
4．有上述组织的工作制度与职
理科、医院感染管理专职人职责资料，缺一项，
责。（0.25分）
员、科室医院感染管理质控扣0.25分。
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